№ 16( 117) январь – июнь 2016
и определить его чувствительность к АБ. При оценке АБ необходимо знать его химическую структуру, механизм действия, антибактериальный спектр, биодоступность, способы введения, побочные действия( фармакокинетику и фармакодинамику препарата).
В чем заключаются принципы антибактериальной терапии? Это – одна из самых сложных проблем в современной медицине не только с точки зрения клинической практики, но и с точки зрения внедрения данных препаратов в экологическую структуру человека и внешней среды. Сложность в подходах к антибактериальной терапии заключается в первую очередь в соблюдении основного принципа медицины – « не навреди ». Учитывая такие задачи, широту и при этом опасность неправильного использования антибактериальных средств, возникает необходимость введения, возможно на последнем курсе медицинского ВУЗа, специальной подготовки врачей – клинических фармакологов, владеющих всеми принципами проведения антибиотикотерапии. Принципами рациональной антибиотикотерапии являются: тактика – выбор АБ с наибольшим терапевтическим спектром и наименьшим токсическим действием; стратегия – снижение рис ка селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов.
Основные механизмы действия АБ: бактерицидный – ингибирование синтеза клеточной стенки микроорганизма( бета-лактамы, гликопептиды); ингибирование функций цитоплазматических мембран в бактериальной клетке( полимиксины, аминогликозиды, полиены); бактериостатический – ингибиторы синтеза белка в бактериальной клетке( макролиды, хинолоны, хлорамфеникол, аминогликозиды, сульфаниламиды, метронидазол).
Антибиотики бета-лактамной группы подвергаются действию бета-лактамаз, поэтому идет поиск защиты АБ от повреждающих его ферментов, например, для ампициллина найдена клавулановая кислота, которая не обладает антимикробным действием, но разрушает беталактамазу и тем самым сохраняет активность АБ.
Создание терапевтического уровня препарата в крови и тканях является одним из основных принципов антибактериальной терапии. Снижение терапевтического уровня ниже минимально ингибирующих концентраций( МИК) создает возможность возникновения резистентности микробов.
В тканях и жидкостях организма АБ распределяются следующим образом: 1. преимущественно внеклеточно – пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, гликопептиды, линкосамиды; 2. преимущественно внутриклеточно – макролиды, доксициклин, левомицетин; 3. вне- и внутриклеточное – фторхинолоны, рифампицин.
Основы рационального применения АБ включают: 1. эмпирический выбор АБ( эффективность) в начале терапии – при этом учитываются антимикробный спектр АБ, механизм его действия, уровень локальной резистентности, проникновение в очаг; 2. сопутствующие заболевания, патологические состояния и др.( безопастность); 3. выбор лекарственной формы и режима приема( комплаентность); 4. оценка эффективности АБ( сроки и критерии).
Эмпирическая терапия – это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к данным препаратам. Эмпирическое назначение АБ основано на знаниях о природной чувствительности бактерий, эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов в данном регионе или стационаре, а также о результатах контролируемых клинических исследований.
Этиотропная терапия – целенаправленное применение антимикробных препаратов, основанное на выделении возбудителя инфекции и определении его чувствительности к АБ. Получение корректных данных возможно только при грамотном выполнении всех звеньев бактериологического исследования: от взятия клинического материала, транспортировки его в бактериологическую лабораторию, идентификации возбудителя до определения его чувствительности к АБ и интерпретации результатов.
Алгоритм выбора АБ состоит из следующих этапов: 1) выбор препарата по эффективности, 2) выбор АБ по безопасности, 3) выбор режима назначения АБ и мониторинг эффективности безопасности. Алгоритм выбора на 1 этапе включает: выбор группы антибиотиков( или конкретного АБ) по эффективности,
17
с учетом основных влияющих факторов: 1. этиология инфекции( известная – этиотропный выбор, неизвестная – эмпирический выбор); 2. антибактериальный спектр; 3. механизм действия АБ; 4. уровень и механизмы резистентности микроорганизма; 5. проникновение АБ в очаг инфекции.
Алгоритм выбора АБ на 2 этапе подразумевает: выбор группы антибиотиков( или конкретного АБ) по безопасности, с учетом таких влияющих факторов, как 1) сопутствующие заболевания и фармакотерапия( влияние на фармакокинетику антибиотика, побочные эффекты АБ, лекарственные взаимодействия); 2) аллергоанамнез и лекарственная переносимость; 3) возрастные и физиологические особенности( дети, пожилые, беременные и кормящие женщины).
Возрастные и физиологические особенности: 1) дети – особенности фармакокинетики и дозы, побочное действие АБ( противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, у новорожденных – сульфаниламиды; 2) беременные и кормящие женщины – противопоказаны АБ с тератогенным и эмбриотоксическим действием – кроме бета-лактамов( не всех) и макролидов( не всех); 3) пожилые пациенты – особенности фармакокинетики и дозы( изменение фармакокинетики АБ: снижение метаболизма и экскреции АБ).
Алгоритм выбора АБ на 3 этапе включает выбор режима назначения препарата, мониторинг безопасности: 1) выбор режима назначения АБ с учетом тяжести течения или характера заболевания( влияние на путь введения, дозу и интервал); 2) монотерапия или комбинированная терапия, длительность курса антибиотикотерапи.
Критерии эффективности антибиотикотерапи( первые 72 часа): 1) клинические: общие – лихорадка, лейкоцитоз( через 3дня), симптомы интоксикации;
специфические критерии( характерные клинические симптомы заболевания); 2) микробиологические: эрадикация, персистенция, рецидив, суперинфекция, колонизация.
Резистентность микроорганизмов к АБ может быть природной и приобретенной. Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия АБ или недоступности мишени вследствие пер-