№ 16 ( 117 ) январь – июнь 2016
и определить его чувствительность к АБ . При оценке АБ необходимо знать его химическую структуру , механизм действия , антибактериальный спектр , биодоступность , способы введения , побочные действия ( фармакокинетику и фармакодинамику препарата ).
В чем заключаются принципы антибактериальной терапии ? Это – одна из самых сложных проблем в современной медицине не только с точки зрения клинической практики , но и с точки зрения внедрения данных препаратов в экологическую структуру человека и внешней среды . Сложность в подходах к антибактериальной терапии заключается в первую очередь в соблюдении основного принципа медицины – « не навреди ». Учитывая такие задачи , широту и при этом опасность неправильного использования антибактериальных средств , возникает необходимость введения , возможно на последнем курсе медицинского ВУЗа , специальной подготовки врачей – клинических фармакологов , владеющих всеми принципами проведения антибиотикотерапии . Принципами рациональной антибиотикотерапии являются : тактика – выбор АБ с наибольшим терапевтическим спектром и наименьшим токсическим действием ; стратегия – снижение рис ка селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов .
Основные механизмы действия АБ : бактерицидный – ингибирование синтеза клеточной стенки микроорганизма ( бета-лактамы , гликопептиды ); ингибирование функций цитоплазматических мембран в бактериальной клетке ( полимиксины , аминогликозиды , полиены ); бактериостатический – ингибиторы синтеза белка в бактериальной клетке ( макролиды , хинолоны , хлорамфеникол , аминогликозиды , сульфаниламиды , метронидазол ).
Антибиотики бета-лактамной группы подвергаются действию бета-лактамаз , поэтому идет поиск защиты АБ от повреждающих его ферментов , например , для ампициллина найдена клавулановая кислота , которая не обладает антимикробным действием , но разрушает беталактамазу и тем самым сохраняет активность АБ .
Создание терапевтического уровня препарата в крови и тканях является одним из основных принципов антибактериальной терапии . Снижение терапевтического уровня ниже минимально ингибирующих концентраций ( МИК ) создает возможность возникновения резистентности микробов .
В тканях и жидкостях организма АБ распределяются следующим образом : 1 . преимущественно внеклеточно – пенициллины , цефалоспорины , аминогликозиды , гликопептиды , линкосамиды ; 2 . преимущественно внутриклеточно – макролиды , доксициклин , левомицетин ; 3 . вне- и внутриклеточное – фторхинолоны , рифампицин .
Основы рационального применения АБ включают : 1 . эмпирический выбор АБ ( эффективность ) в начале терапии – при этом учитываются антимикробный спектр АБ , механизм его действия , уровень локальной резистентности , проникновение в очаг ; 2 . сопутствующие заболевания , патологические состояния и др . ( безопастность ); 3 . выбор лекарственной формы и режима приема ( комплаентность ); 4 . оценка эффективности АБ ( сроки и критерии ).
Эмпирическая терапия – это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к данным препаратам . Эмпирическое назначение АБ основано на знаниях о природной чувствительности бактерий , эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов в данном регионе или стационаре , а также о результатах контролируемых клинических исследований .
Этиотропная терапия – целенаправленное применение антимикробных препаратов , основанное на выделении возбудителя инфекции и определении его чувствительности к АБ . Получение корректных данных возможно только при грамотном выполнении всех звеньев бактериологического исследования : от взятия клинического материала , транспортировки его в бактериологическую лабораторию , идентификации возбудителя до определения его чувствительности к АБ и интерпретации результатов .
Алгоритм выбора АБ состоит из следующих этапов : 1 ) выбор препарата по эффективности , 2 ) выбор АБ по безопасности , 3 ) выбор режима назначения АБ и мониторинг эффективности безопасности . Алгоритм выбора на 1 этапе включает : выбор группы антибиотиков ( или конкретного АБ ) по эффективности ,
17
с учетом основных влияющих факторов : 1 . этиология инфекции ( известная – этиотропный выбор , неизвестная – эмпирический выбор ); 2 . антибактериальный спектр ; 3 . механизм действия АБ ; 4 . уровень и механизмы резистентности микроорганизма ; 5 . проникновение АБ в очаг инфекции .
Алгоритм выбора АБ на 2 этапе подразумевает : выбор группы антибиотиков ( или конкретного АБ ) по безопасности , с учетом таких влияющих факторов , как 1 ) сопутствующие заболевания и фармакотерапия ( влияние на фармакокинетику антибиотика , побочные эффекты АБ , лекарственные взаимодействия ); 2 ) аллергоанамнез и лекарственная переносимость ; 3 ) возрастные и физиологические особенности ( дети , пожилые , беременные и кормящие женщины ).
Возрастные и физиологические особенности : 1 ) дети – особенности фармакокинетики и дозы , побочное действие АБ ( противопоказаны тетрациклины , фторхинолоны , у новорожденных – сульфаниламиды ; 2 ) беременные и кормящие женщины – противопоказаны АБ с тератогенным и эмбриотоксическим действием – кроме бета-лактамов ( не всех ) и макролидов ( не всех ); 3 ) пожилые пациенты – особенности фармакокинетики и дозы ( изменение фармакокинетики АБ : снижение метаболизма и экскреции АБ ).
Алгоритм выбора АБ на 3 этапе включает выбор режима назначения препарата , мониторинг безопасности : 1 ) выбор режима назначения АБ с учетом тяжести течения или характера заболевания ( влияние на путь введения , дозу и интервал ); 2 ) монотерапия или комбинированная терапия , длительность курса антибиотикотерапи .
Критерии эффективности антибиотикотерапи ( первые 72 часа ): 1 ) клинические : общие – лихорадка , лейкоцитоз ( через 3дня ), симптомы интоксикации ;
специфические критерии ( характерные клинические симптомы заболевания ); 2 ) микробиологические : эрадикация , персистенция , рецидив , суперинфекция , колонизация .
Резистентность микроорганизмов к АБ может быть природной и приобретенной . Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия АБ или недоступности мишени вследствие пер-