2016 Том VI № 1
С 2012 г., в качестве имплантационного материала применяется биологический материал Permacol( porcine dermal collagen; Tissue Science Laboratories), представляющий собой чистый поперечно-связанный коллаген и эластин, лишенный клеточных структур, жировой ткани. Толщина материала составляет 0,5 мм. Данный материал не обладает антигенными свойствами и вызывает минимальную воспалительную реакцию, не отличающуюся от нормального репаративного процесса. Коллагеновые волокна являются каркасом для прорастания тканями реципиента и васкуляризации. Благодаря поперечному связыванию он устойчив к тканевым и бактериальным ферментам, вследствие чего не рассасывается со временем, не деформируется в тканях и обеспечивает постоянное укрепление мягких тканей, не вызывает спаек при контакте с органами. Permacol не стимулирует нагноения и может устанавливаться на фоне контролируемой инфекции либо при высоком риске хирургической инфекции. Процесс поперечного химического спаивания делает Permacol устойчивым к атакам макрофагов, к тканевой и бактериальной коллагеназе [ 1, 2, 3, 4, 5, 6 ].
Сравнительный анализ данных интраоперационной картины показывает преимущества использования импланта Permacol для лечения при обширных дефектах ВДГ у новорожденных за счет сокращения времени операции. Имплант погружается без технических сложностей с хорошей интраоперационной визуализацией, так как имплант не поглощает свет.
Все дети находились на ИВЛ с рождения. Высокочастотная ИВЛ проводилась для 5,4 % пациентов первой группы и 21,6 % пациентов второй группы. Проведение ЭКМО использовалось только во второй группе в 6( 25 %) случаях, из них одному ребенку удалось выжить.
В нашем исследовании рецидив ВДГ и желудочно-пищеводный рефлюкс( ЖПР) отмечались как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Клинически рецидив ДГ проявлялся нарастанием дыхательной недостаточности и симптомами дисфагии. Проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследования брюшной и грудной полости. В сомнительных случаях выполняли мультиспиральную компьютерную томографию брюшной и грудной полости. При подтверждении диагноза выполняли повторное оперативное вмешательство. Рецидив диафрагмальной грыжи выявлен у 11( 29,7 %) пациентов: больше рецидивов отмечалось в первой группе – 16,2 %. В отдаленных наблюдениях у пяти детей( 13,5 %) отмечались повторные рецидивы, из них у двух( 5,4 %) детей из первой группы и трех детей( 8,1 %) из второй группы.
В подавляющем большинстве случаев ЖПР выявлен у детей с аплазией купола диафрагмы во второй группе( 10,8 %), преимущественно в раннем послеоперационном периоде. Всем выполнена лапароскопическая гастрофундопликация по Ниссену.
При сравнительном анализе выявлено, что в раннем послеоперационном периоде хилоторакс встретился в двух группах с одинаковой частотой – 4 случая( 10,8 %). В большинстве случаев хилоторакс купировали консервативно.
При использовании импланта Экофлон для пластики диафрагмы у новорожденных не выявлено разрывов деформации материала и развития спаечного процесса [ 3, 4, 5 ]. Однако в двух случаях через 2 и 3 месяца после пластики диафрагмы отмечалась реакция отторжения материала, клинически проявившаяся появлением гранулемы по боковой поверхности грудной клетки в месте наложения сквозного шва. Обоим детям были удалены гранулема и лигатуры, однако воспалительный процесс сохранялся, что стало показанием к проведению оперативного вмешательства. В ходе ревизии через разрез грудной клетки было выявлено, что дном свищевого канала является имплант, который был свободно удален из грудной полости. Макроскопически каких‐либо изменений материала выявлено не было.
Летальный исход был в девяти( 24,3 %) случаях. Послеоперационная летальность этих пациентов была обусловлена не хирургической патологией, а тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне высокой легочной гипертензии, обусловленной гипоплазией легкого и присоединением генерализованной инфекции.
Несмотря на длительность изучения проблемы ВДГ, сохраняются сложности в пренатальном прогнозировании и высокий процент летальности у детей с этим пороком. Задача хирургического вмешательства заключается в закрытии дефекта диафрагмы. В настоящее время при небольших дефектах его закрытие достигается путем сближения его краев и наложения отдельных узловых швов. Наибольшая сложность закрытия дефекта возникает при ее значительных размерах, при аплазиях купола диафрагмы, когда даже после тщательной мобилиза-
90