КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 2016 Том VI № 1
ции заднего отдела не удается сблизить края, и тогда возникает необходимость использования имплантов.
Исследования K. Lally с соавторами [ 5 ] показали, что выживаемость детей с аплазией диафрагмы составила 57 % по сравнению с выживаемостью у новорожденных, имеющих небольшой дефект – 95 %.
Существующие варианты оперативной коррекции не позволяют достичь высокого процента хороших результатов, снизить количество рецидивов. Сохраняется проблема выбора способа закрытия дефекта диафрагмы при недостатке собственных тканей.
Ряд научных работ посвящен изучению показаний и ограничений для проведения торакоскопической реконструкции ВДГ. Таким образом, в настоящее время торакоскопия применяется чаще, являясь предпочтительным вмешательством у новорожденных [ 5 ].
Преимуществами торакоскопии являются: малая травматичность, хороший̆ обзор операционного поля, минимальный̆ болевой синдром в послеоперационном периоде, быстрое восстановление после проведенной операции, сокращение продолжительности пребывания пациентов в клинике и хороший косметический результат [ 2, 3, 4, 8 ]. Ограничениями для применения таких операций является гемодинамическая нестабильность новорожденного. В своем исследовании E. Yang предложил критерии отбора новорожденных: расположение желудка и печени, а также отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подтвержденное рентгенологическим исследованием. E. Yang ограничил применение минимально инвазивной операции пациентам, у которых при проведении ИВЛ давление вдоха превышает 24 мм рт. ст. [ 2 ]. В своей публикации T. Okazaki [ 7 ] доказывает, что стабильный сердечно-легочный статус на протяжении 10 мин. в положении на боку и проведение торакоскопии в течение первых двух суток после рождения являются критерием благополучного исхода торакоскопического лечения ВДГ. Однако, по данным K. Tsao в 2011 г. [ 11 ], несмотря на прогресс малоинвазивной хирургии, лапаротомия по‐прежнему остается самым распространенным способом( 91,4 %) лечения ВДГ, а частота рецидивов выше, чем при открытых операциях. В работе P. Szavay [ 9 ] сообщается о значительном количестве рецидивов после торакоскопического лечения( у 5 из 21; 23,8 %). По данным других авторов рецидивы при лечении ВДГ у новорожденных остаются на уровне 16,3 % [ 4, 6, 11 ]. В своем исследовании K. Tsao и соавторы [ 11 ] привели данные 93 медицинских центров, где частота рецидивов составила
2,9 %( у 126 из 4390 пациентов). Высокий процент рецидивов наблюдался в группе детей, оперированных торакоскопическим доступом( 8,8 %). Средний возраст возникновения рецидива ВДГ был шире после лапаротомии, чем после торакоскопии( 105,2 дня против 68,4 дня). Возникновение рецидива зависит от размера дефекта.
Сохраняется проблема выбора закрытия дефекта диафрагмы при недостатке собственных тканей. При проведении анализа 24 статей применения имплантационных материалов при первичной пластике аплазий купола диафрагмы у детей [ 1, 3, 5, 6, 8 ] было выявлено, что синтетические не рассасывающиеся материалы были использованы в 62,1 % случаев, биологические – в 25,9 %, композитные не рассасывающиеся материалы – в 11,7 % случаев. Наиболее часто использовались: синтетический материал GoreTex ® и биологический имплант Surgisis ® – 68 %.
При применении композитных рассасывающихся имплантов рецидив был выявлен в 100 % случаев. При применении биологических материалов рецидивы были выявлены в 30,9 % случаев, из них наименьшее количество рецидивов выявлено при пластике диафрагмы с использованием материала Permacol™ – 11,1 %. Рецидивы при применении синтетических и композитных не рассасывающихся материалов встречались почти с одинаковой частотой – 26,4 %. Композитный материал Marlex / GoreTex имел самую низкую частоту рецидивов в 3,5 % случаев среди всех используемых материалов [ 8 ]. Безусловно, использование биологических имплантов при пластике диафрагмы преобладает по сравнению с синтетическими эндопротезами и, тем более, с мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами. По мнению большинства авторов, несмотря на результаты экспериментальных работ, на практике основными осложнениями при применении биологических имплантов являются инфицирование и воспаление мягких тканей в области имплантации. Вероятно, это обусловлено не только свойствами материала, но и особенностями консервативной терапии в послеоперационном периоде.
Выводы
1. Таким образом, несмотря на преимущества торакоскопической коррекции диафрагмальной грыжи у новорожденных с аплазией купола диафрагмы, для многих хирургических центров остается нерешенной проблема выбора метода.
91