НАУЧНЫЕ ОБОРЫ 2016 Том VI № 1
Таблица 1. Гибкий подход к лечению большого диастаза
Субъективная величина диастаза Хирургическая техника
Длительность процедуры
Умеренный диастаз |
Интраоперационная тракция |
10 мин |
Большой диастаз |
Внутренняя тракция |
5 – 6 дней |
Ультрабольшой диастаз |
Наружная тракция |
7 – 21 дня |
Видимое отсутствие нижнего сегмента |
Индукция роста зачаточного сегмента |
3 + недели |
друг друга или же использовать внешние методы вытяжения, которые дают толчок для более быстрой индукции роста. Общая классификация хирургических подходов, основанных на величине диастаза, для принятия решения в пользу анастомоза или внешней тракции представлена в таблице. Выбор техники зависит от субъективной оценки хирурга, поэтому числовые значения диастаза мы не приводим( табл. 1).
А. Интраоперационная тракция
Если концы эзофагеальных сегментов перекрывают друг друга, можно наложить анастомоз после небольшого периода интраоперационной тракции длительностью около 10 мин. В таком случае нужно выяснить, где располагаются просветы сегментов и как провести катетер-болванку через них. Если просветы располагаются вблизи видимых снаружи окончаний сегментов, пищевод можно сопоставить, для чего сегменты вскрывают. После резекции верхушек сегментов и вскрытия их просветов может возникнуть небольшая ретракция, и диастаз будет больше, чем предполагалось. Однако чаще всего анастомоз все же можно успешно наложить.
Б. Внутренняя тракция
Для диастаза, при котором происходит минимальное перекрытие сегментов путем тракции перекрещенных швов-держалок, можно применить метод внутренней тракции, которая поможет в будущем наложить анастомоз легче и безопаснее. Тракционные швы располагают на сегментах пищевода одинаково как для внутренней, так и для внешней тракции. Внутренние тракционные швы прикрепляются к предпозвоночной фасции и при их завязывании возникает натяжение в сегментах.
При определенных обстоятельствах на сегмент может быть наложено до 3 тракционных швов для лучшего стимулирования роста. Особое внимание следует уделить средним швам – при их наложении стенка пищевода не должна быть повреждена.
Индуцированный тракционным толчком рост пищевода обычно требует 5 – 7 дней. Этого времени достаточно, для того чтобы облегчить наложение анастомоза. Величина силы индуцированного роста, создаваемая внутренней тракцией, главным образом будет зависеть от расположения швов на пищеводе и превертебральной фасции, а также от натяжения, создаваемого между ними. Однако если встает вопрос о том, какой метод лучше для стимуляции роста пищевода, вероятно, лучше использовать внешнюю тракцию, которая вызывает наибольший рост.
С. Наружная тракция
Для диастаза, при котором концы не перекрываются при значительной тракции за перекрещенные нити или когда диастаз так велик, что приведение сегментов друг к другу не имеет смысла, необходимо использовать стратегию стимулированного роста на протяжении двух и более недель. Расположение и конфигурация швов будут подробно рассмотрены ниже.
В некоторых случаях, например при наличии верхней или нижней трахеопищеводных фистул, также может потребоваться индукция роста для создания анастомоза. Закрытие свища и наложение на верхний и нижний сегменты швов для внутренней или наружной тракции можно использовать для стимуляции необходимого роста. Иногда даже распространенный тип атрезии пищевода( тип С) может иметь слишком большой диа-
67