2016 Том VI № 1
нии и окклюзии. Для коррекции наиболее частой формы трахеопищеводной фистулы, которая отходит от трахеи или главного бронха, на фистулу накладывают шов недалеко от трахеи и производят ее тщательную диссекцию. После диссекции фистулу пересекают острым путем на расстоянии 2 мм от стенки трахеи. Образовавшейся манжеты достаточно для безопасного закрытия фистулы со стороны трахеи, так как: 1) не остается избыточной ткани для формирования дивертикула; 2) не возникает риск соскальзывания лигатуры и 3) не формируется стеноз трахеи. Простые отдельные швы нерассасывающейся монофиламентной нитью 6 – 0( например, Prolene или Premilene) вызывают низкую реакцию тканей и легко проходят через ткань. Предпочтение отдают вертикальному закрытию дефекта дыхательных путей вдоль контура трахеи. Поперечное ушивание фистулы не используют, так как большой свищ может вызвать сближение колец трахеи друг с другом, создавая натяжение по линии швов.
Закрытие верхней трахеопищеводной фистулы
Фистула верхнего сегмента пищевода встречается реже. Верхний сегмент пищевода захватывают петлей-турникетом на шее и отводят наверх, в то время как диссекцию продолжают вниз до обнаружения фистулы. После того, как фистула выделена, принципы ее закрытия похожи на окклюзию нижней фистулы. Ушивать пищевод проще вертикально. Проксимальные свищи, как правило, маленькие и их вертикальное ушивание не сужает просвета пищевода и трахеи.
Наличие шейной эзофагостомы
Зачастую пациенты с атрезией пищевода и большим диастазом имеют шейную эзофагостому, созданную в период новорожденности для отведения слюны. Если принимается решение о наложении анастомоза, существуют два способа для индукции роста верхнего сегмента в грудной клетке. Первый способ заключается в мобилизации, закрытии и дальнейшем низведении проксимального отрезка пищевода как можно ближе к позвоночному столбу. Верхний сегмент пищевода вдоль позвоночного столба чаще всего мобилизуют слепым способом. На верхний сегмент пищевода накладывают 2 шва с синтетическими прокладками проксимально от линии закрытия эзофагосто- мы, подшивая пищевод к внутригрудной фасции, покрывающей тела позвонков и располагающейся внизу – в верхнем отделе грудной клетки. При затягивании швов верхний сегмент уходит в верхнее средостение. Около 3 – 4 недель требуется для адекватного заживления верхнего сегмента пищевода и наложения тракционных нитей для индукции роста. Очевидно, что закрытие эзофагостомы создает проблемы для оттока слюны из атрезированного верхнего сегмента. Тем не менее младенцы удивительно легко приспосабливаются к необходимости периодической санации. Пациенты в возрасте 2 лет и старше, однако, аспирацию слюны переносят не так хорошо. В таких случаях можно использовать экстраторакальное вытяжение по Kimura с 2 – 3‐недельными интервалами между хирургическими этапами [ 22 ]. При этой технике каждый раз нижний сегмент последовательно перемещают на 2 см ниже на передней грудной стенке. Необходимо помнить, что это трудоемкий метод, оставляющий многочисленные рубцы.
Накопленный в госпиталях Миннесоты и Иркутска опыт включает как правосторонние, так и левосторонние эзофагостомы, которые были первоначально закрыты, заживлены, а затем позднее на них были наложены тракционные нити. После закрытия и заживления левосторонней эзофагостомы сегмент пищевода должен быть перемещен под трахеей вниз в правую половину плевральной полости. В этом случае тракционные швы должны быть проведены по задней поверхности грудной клетки. Хотя это очень большая и сложная манипуляция, во всех случаях данная техника может быть успешно выполнена, и всем пациентам можно наложить первичный анастомоз.
Гибкий подход к проблеме большого диастаза – оценка и выбор метода индуцированного роста
Самое лучшее время и место, чтобы определить, как поступить с большим диастазом при атрезии пищевода, – это тот этап операции, когда оба сегмента выделены и мобилизованы, но просвет их еще не вскрыт. Швы, наложенные на края сегментов при мобилизации, перекрещивают и слегка подтягивают для оценки эффективной величины диастаза, которая очень важна для выбора метода индукции роста. Можно накладывать анастомоз с внутренней тракцией сегментов относительно
66