НАУЧНЫЕ ОБОРЫ 2016 Том VI № 1
ложить при любом расположении аортальной дуги, намного удобнее работать, понимая, что аорта располагается за пределами рабочего поля. Более того, наличие атрезии пищевода с большим диастазом может сочетаться с аномалиями дуги аорты, которые могут усложнять диссекцию и наложение анастомоза [ 12 ]. Необходимо помнить о том, что качество анастомоза очень важно для ребенка и должно быть самым высоким. Поскольку хирургу необходимо определить стороны расположения дуги аорты и ее возможные аномалии, такие как аберрантная подключичная артерия или двойная дуга аорты, перед операцией необходимо провести эхокардиографию или компьютерную томографию.
Для обеспечения адекватного доступа к пищеводу формируется кожный разрез длиной 3 см: он начинается чуть ниже и кзади от края лопатки и продолжается до сухожилий параспинальных мышц. Пищевод, даже атрезированный, зачастую располагается кзади, поэтому доступа, сформированного кпереди от края лопатки, недостаточно, требуется его расширить [ 13 ]. Для хирургов, предпочитающих широкий доступ, данный разрез вначале может показаться неудобным, но быстро становятся очевидными его преимущества, заключающиеся в визуализации структур заднего средостения. В настоящее время все чаще используется торакоскопия с сопоставимыми ранними результатами. Дискутабельны результаты как открытой техники, так и торакоскопии, включающие 10 – 20 % несостоятельности анастомоза и 5 – 10 % реканализаций трахеопищеводной фистулы. Могут ли эти данные считаться удовлетворительными, пока неизвестно. Попытки улучшить результаты, вероятно, будут более успешными при применении открытого способа, однако торакоскопия будет активно развиваться [ 14 – 17 ].
Выбор межреберья для доступа будет определяться расположением сегментов пищевода. Если сегменты малы, концы могут располагаться далеко друг от друга, в таком случае два межреберных доступа лучше. Нижний сегмент зачастую очень короткий, особенно если нет трахеопищеводной фистулы( тип А и В по классификации R. Gross). Для верхнего сегмента с трахеопищеводной фистулой( тип В и D по классификации R. Gross) внутриутробный дренаж слюны в трахею снижает стимуляцию роста за счет глотания, вследствие чего сегмент после рождения может оказаться относительно высоко на шее, а промежуток между сегментами будет большим. Небольшие сегменты( верхний, нижний или оба сегмента) будет трудно визуализировать при стандартном доступе в 5‐м межреберье, поэтому доступ в 3‐м и 7‐м межреберье удобнее. Во всех случаях рекомендуется трансплевральный доступ [ 18 ]. Если потребуется индукция роста сегментов, скольжение пищеводных отрезков по париетальной и висцеральной плевре позволяет осуществить эту технологию более комфортно. В отличие от этого при ретроплевральном доступе легко образуются спайки, препятствующие росту сегментов. Небольшой нижний сегмент сложно найти при правосторонней торакотомии, так как хиатальное отверстие находится с левой стороны. Для обнаружения маленького нижнего сегмента медиастинальную плевру разрезают вертикально и кзади, рядом с блуждающим нервом по направлению к левой половине диафрагмы. В заднем средостении рядом с блуждающим нервом, около нижнего сегмента пищевода содержится ткань в виде небольшого тяжа, потянув за которую можно вывести нижний сегмент. Несмотря на сомнения, связанные с нарушением сегментарного кровоснабжения пищевода, накопленный опыт демонстрирует безопасность данного способа диссекции нижнего сегмента пищевода вследствие адекватного подслизистого кровоснабжения пищевода [ 19, 20 ].
Невзирая на распространенное убеждение, что нижний конец, располагающийся ниже диафрагмы, нельзя использовать для наложения первичного анастомоза, результаты исследования индуцированного роста сегментов опровергают это заявление [ 21 ]. Если нижний сегмент очень мал, фактически являясь зачатком на поверхности желудка, можно использовать абдоминальный доступ для обнаружения дистального пищевода под диафрагмой. Стимулирование роста зачатка, имеющего длину 3 – 5 мм, технически более трудно и занимает больше времени, однако конечный результат тоже будет хорошим.
Для верхнего сегмента пищевода диссекция должна быть проведена так высоко, насколько это возможно. Иногда для адекватной мобилизации верхнего отдела пищевода может потребоваться шейный доступ.
Окклюзия нижней трахеопищеводной фистулы
В некоторых случаях атрезия пищевода с большим диастазом сочетается с дистальной трахеопищеводной фистулой, которая нуждается в пересече-
65