2016 Том VI № 1
стаз для безопасного наложения анастомоза. В этом случае лучше закрыть свищ и использовать метод внутренней тракции для двух сегментов на протяжении 5 – 7 дней, чтобы избежать несостоятельности анастомоза. Этот гибкий подход должен позволить успешно накладывать первичный анастомоз для лечения атрезии пищевода типа С.
В случае верхней трахеопищеводной фистулы( тип В) проксимальный и дистальный сегменты могут быть такими короткими, что потребуют наложения наружной тракции для индукции необходимого роста пищевода. Как правило, свищи верхнего сегмента располагаются ближе к его концу, поэтому тракционные нити следует накладывать выше и в стороне от места закрытия фистулы. Длина нижнего сегмента очень вариабельна и, как и в случае с типом А, может потребоваться наложение внешней тракции. Когда адекватная длина пищевода достигнута, концы сегментов освобождают от тракционных нитей и накладывают анастомоз.
Индуцированный рост: тракционные швы
Тракционные швы обеспечивают натяжение, необходимое для индуцированного роста, и их наложение тем труднее, чем меньше сегмент пищевода. Нижний сегмент может быть очень маленьким, что приводит к прорезыванию швов, если их наложить поверхностно. Швы, расположенные слишком глубоко, могут проникать в просвет пищевода и вызывать утечку. Трудности в определении места расположения просвета пищевода могут привести к неверному расположению тракционных швов, однако хорошее владение техникой и концентрация внимания сводят к минимуму эти проблемы. При наложении тракционных швов игла входит в ткань под прямым углом в точке, где предположительно начинается просвет пищевода. Если тракционные швы размещаются на самом конце сегмента, большая часть роста будет происходить в солидной части сегмента, не имеющей просвета. Шов должен быть такой глубины, чтобы он мог захватить мышечный слой и не должен содержать слизистый слой.
В качестве тракционных швов используются неабсорбирующиеся мононити, такие как полипропилен, потому что его поверхность гладкая и не вызывает тканевой реакции. Для шовного материала большого диаметра( например 4 – 0) не существует малых размеров игл, поэтому для младенцев с атре- зией пищевода с большим диастазом используется нить размером 5 – 0. Для небольших нижних сегментов, внутренней тракции и стимуляции роста первоначально предназначен шовный материал размером 6 – 0 или даже 7 – 0, пока сегмент не станет достаточно большим для нитей размером 5 – 0. Удерживающая сила тракции увеличивается при использовании П-образных швов с прокладками – 4 швов, как правило, достаточно. Прокладки могут быть вырезаны из фабричного материала, например бычьего перикарда, или же приготовлены из фасций пациента и его перикарда. Синтетические материалы, такие как Teflon или Dacron, врастают в ткань пациента и в последующем их будет тяжело удалить.
Швы с верхнего сегмента выводят на кожу кзади и ниже разреза грудной клетки, а швы нижнего сегмента – над ним. Швы, попарно выведенные на кожу, должны напоминать квадрат, это позволяет расположить сегменты пищевода практически по прямой относительно кожи. Кусок плотного силастика вырезают в виде квадрата с четырьмя отверстиями, что позволяет вывести швы на кожу так же, как они расположены на сегментах пищевода. Швы плотно завязывают ежедневно через короткие части силиконовой трубки под петлей увеличивая натяжение.
Металлические клипсы, расположенные на концах сегментов пищевода, там, где располагается просвет пищевода, позволяют контролировать рост сегментов при помощи рентгенографии. Когда клипсы располагаются на одном уровне или перекрывают друг друга, это говорит о росте сегментов пищевода, достаточном для наложения анастомоза, даже если сегменты слегка уменьшатся при вскрытии.
Конечно, данный способ непростой. Весьма вероятно, что будут разработаны более эффективные методы. Тем не менее биологический принцип индуцированного роста тканей путем их растяжения широко используется для достижения наилучших результатов. В серии наблюдений из Миннесоты и Иркутска у пациентов с атрезией пищевода с большим диастазом без предыдущих попыток хирургического лечения начальная длина диастаза колебалась в диапазоне от 3,1 – 10,6 см, однако во всех случаях индуцированный рост был достаточным для создания первичного анастомоза. У двух больных в возрасте 2 и 4 лет с предыдущими попытками
68