88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
Таблица. Этиология снижения минеральной плотности кости у детей и подростков [ 4 ]
Первичные костные нарушения Идиопатический ювенильный остеопороз
Несовершенный остеогенез ― Osteogenesis imperfecta
Гомоцистинурия Синдром Элерса ― Данлоса Синдром Марфана Болезнь Педжета Гликогеноз тип I
Вторичные костные нарушения
Катаболические состояния / нарушение питания / синдром мальабсорбции
Дефицит витамина D Целиакия Вторичные иммунодефицитные состояния
Хронические воспалительные заболевания Системная красная волчанка Ювенильный ревматоидный артрит Дерматомиозит Воспалительные заболевания кишечника Нефротический синдром
Иммобилизация и снижение двигательной активности
Посттравматическое состояние Паралич Спинальная мышечная атрофия, миодистрофия Прием лекарственных препаратов
Антиконвульсанты, глюкокортикостероиды, гепарин, метотрексат
Эндокринные нарушения Гипогонадизм Гипертироидизм Синдром Иценко ― Кушинга Дефицит гормона роста Задержка полового развития
менархе. У мальчиков процессы интенсивного накопления костной массы начинаются после 15 лет и связано это с постпубертатным скачком роста. Сформированный объем пиковой костной массы будет определять прочность костной системы на протяжении всей дальнейшей жизни.
Снижение минеральной плотности кости и соответственно повышение риска перелома могут быть ассоциированы с различными патологическими состояниями( см. табл.).
В последние годы стандартная рентгенография не используется для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани, так как снижение костной массы визуализируется, когда ее потери составляют более 30-40 %. Остеоденситометрия ― это современный, высокоточный, неинвазивный метод определения минеральной плотности кости с применением рентгеновского излучения или ультразвука. В настоящее время рентгеновская остеоденситометрия получила широкое распространение в клинической практике в связи с внедрением в клиническую практику современных денситометров, позволяющих с высокой точностью, скоростью и безопасностью проводить исследование костной системы [ 4 ].
В педиатрической практике, также как и у взрослых, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия( dualenergy X-ray absorptiometry ― DXA) является « золотым стандартом » исследования костной массы и диагностики остеопороза [ 5 ]. Метод DXA является неинвазивным, относительно безопасным, не требующим активного участия пациента, а также с высокой точностью позволяет оценивать снижение минеральной плотности костной ткани. Достоинством метода является его воспроизводимость, т. е. на данный момент это единственный стандартизованный метод диагностики остеопороза, позволяющий проводить сравнительную оценку результатов исследования на приборах от разных производителей( HOLOGIC, LUNAR, NORLAND, DMS). Кроме того, именно DXA отдается предпочтение при оценке эффективности проводимой терапии. Для оценки МПК у детей используются специальные педиатрические программы, которые входят в базовое обеспечение современных денситометров. Возрастные ограничения зависят от возможности педиатрической программы денситометра, стандартные программы позволяют проводить исследование у детей с 5 лет. На сегодняшний день используются критерии, которые делают возможным достоверно оценивать количественные изменения в костной системе детей разного возраста.
Прочность костной ткани определяется показателями минеральной плотности кости, т. е. костной массы и качества кости, характеризующее архитектонику, метаболизм, минерализацию кости. В ходе рентгеновского сканирования участков скелета оцениваются следующие величины: площадь сканируемой поверхности ― Area, сm ² и содержание костного минерала BMC ― bone mineral content( g), на основании которых вычисляется проекционная минеральная костная плотность BMD ― bone mineral density( g / cm ²). Таким образом, при обследовании методом DXA для оценки минерализации костной ткани используются следующие показатели [ 5, 6 ]:
― костный минеральный компонент( КМК, BMC) ― количество минерализован ной ткани в граммах;
― минеральная плотность кости( МПК, BMD) ― определяет количество минерализованной костной ткани в единице сканируемой площади в г / см 2.
Содержащаяся в современных денситометрах референтная база данных содержит нормативные показатели по полу и возрасту, которые используются для сравнения с ними показателей обследуемого пациента. Результат сравнения представляется в виде стандартного отклонения и в процентах по отношению к соответствующим нормативным показателям. Согласно критериям ВОЗ, для оценки результата, сравнение с нормой проводится по двум параметрам:
― Т-критерий ― стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин.
― Z-критерий ― отражает величину стандартного отклонения показателей пациента от средневозрастной нормы. педиатрия