‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89
При использовании Т-критерия отклонение до-1 стандартного отклонения расценивается как норма, интервал от-1,0 до-2,5 определяется как остеопения, значение от-2,5 и ниже свидетельствуют о наличии остеопороза. Для интерпретации результатов в детском и подростковом возрасте Т-критерий никогда не используется. Термин « остеопения » в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии( International Society for Clinical Densitometry) не может отражаться в педиатрическом DXA-протоколе. В детском возрасте BMD оценивается только по Z-критерию. В рекомендациях Международного общества по клинической денситометрии указано, что показатели BMD и BMC по результатам DXA у детей и подростков могут быть оценены как низкие только при Z-критерии ≤-2 SD в соответствии с возрастом и полом ребенка [ 7 ]. При этом показатели менее-2 SD должны читаться как « низкая минеральная плотность относительно возраста », либо « ниже ожидаемой нормы по возрасту ». Показатели более-2 должны читаться « в пределах ожидаемой возрастной нормы ». Диагноз остеопороза у детей и подростков должен основываться не только на низких значениях BMD и BMC, но и включать анамнез одного или более клинически значимых переломов, к которым относятся один перелом длинной трубчатой кости при низком уровне травмы и / или компрессионный перелом позвоночника и / или два и более перелома длинных трубчатых костей при высоком уровне травмы [ 5, 7 ]. Термин « остеопения », в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии, не должен использоваться при анализе результатов DXA у детей и подростков [ 6, 7 ].
При проведении инструментальной оценки костной массы растущего организма необходимо учитывать, что ее увеличение у детей в значительной мере обусловлено интенсивной минерализации костей на фоне возрастного увеличения размеров скелета. Поэтому, полученные значения МПК необходимо соотносить к длине тела, костному возрасту или сравнивать с референтными базами, которые позволяют рассчитать Z-критерий для возраста и длины тела. Для характеристики качества костей скелета в детском возрасте целесообразно использовать национальные( региональные) нормативы, разработанные на большой выборке детей. Так как на нарастание костной массы существенное влияние оказывают генетические и эндокринные факторы, а также пол, возраст, расовая и этническая принадлежность, состояние здоровья, физическая активность, рост, питание и т. д. Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии( International Society for Clinical Densitometry) интерпретацию результата денситометрического исследования необходимо осуществлять с использованием достаточно обширной референтной базы данных, специфичной для данной популяции [ 8 ]. Поскольку некоторые исследования демонстрируют значительные отличия в величинах средней костной массы у людей, проживающих в различных географических регионах [ 8, 9 ]. При отсутствии подобной базы рекомендуется пользоваться наилучшей из доступных педиатрических референтных баз, входящих в комплектацию прибора.
Вместе с тем, DXA-денситометрия, не всегда бывает доступна для педиатрической практики, а ее высокая стоимость и отсутствие возможности бесплатного обследования ограничивает ее широкое применение. Это ведет к поиску более доступных и менее затратных методов диагностики снижения МПК. В ряде стран специалисты применяют количественное ультразвуковое исследование, периферическую DXA-денситометрию, рентгенографию кистей и др. При количественном ультразвуковом исследовании используются звуковые волны 20 кГц. Физические и механические свойства кости влияют на скорость и интенсивность распространения волны в ней, поэтому костная ткань характеризуется скоростью ультразвука в м / с. Преимущество количественного ультразвукового исследования перед DXA-денситометрией заключается в значительно более дешевой стоимости, портативности и отсутствии ионизирующей радиации. Однако место количественного ультразвукового исследования в клинической практике остается неопределенным. Связано это с исследованием различных участков скелета( пяточная кость, лучевая, большеберцовая кость) и отсутствием четких рекомендаций по данной технологии. В настоящее время недостаточно исследований для разработки консенсуса по использованию данного метода в детской практике. Помимо этого препятствием является большое разнообразие модификаций аппаратов УЗИ, которые существенно отличаются друг от друга в отношении измеряемых параметров которое делает интерпретацию результатов затруднительной. То есть результаты, полученные на одном аппарате невозможно экстраполировать на результаты другого, отличающегося по технологии. Поэтому количественное ультразвуковое исследование кости не может быть единственным способом оценки костной ткани [ 9, 10 ]. Возможно его применение в качестве вспомогательного теста при принятии решений и для проведения скрининга. Наиболее обоснованно использование количественного ультразвукового исследования при идентификации лиц, имеющих высокий или низкий риск остеопоротического перелома, в случаях, когда центральная DXAденситометрия недоступна [ 11, 12 ]. Таким образом, одновременное применение количественного ультразвукового исследования и оценки клинических факторов риска позволяет идентифицировать лиц, с достаточно высокой вероятностью перелома, у которых требуется назначение лечения и лиц, с очень низкой вероятностью перелома, у которых нет необходимости в дополнительном обследовании [ 11 ].
В качестве дополнительного метода исследования используется денситометрия рентгенограмм с использованием различных компьютерных программ для анализа пленочных рентгенограмм. Метод позволяет определять не только локальные значения МПК, но и профиль МПК вдоль линии, заданной оператором в пределах исследуемого участка кости. Область применения непрямой компьютерной денситометрии изображений рентгенограмм ограничена в связи с трудоемкостью, отсутствием четких критериев оценки результатов у детей разного возраста.
В последнее время при исследовании костной ткани у детей стали все чаще использовать периферическая количественная компьютерная томография( pQCT). Периферическая количественная компьютерная томография является одним из видов количественной компьютерной томографии( QCT), используемые для измерения минеральной плотности костей в периферических частях тела. В отличие от DXA-денситометрии, которая позво-
педиатрия