68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
Lactase activity as a limiting factor in the use of dairy products in children with celiac disease
Klimov L. Ya.— Cand. Med. Sc., Head of the Department of Faculty Pediatrics, tel. + 7-928-963-02-61, e-mail: klimov _ leo @ mail. ru Stoyan M. V.— Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Faculty Pediatrics, gastroenterologist, tel. + 7-928-244-79-90, e-mail: marina-stoyan @ mail. ru Abramskaya L. M.— postgraduate student of the Department of Faculty Pediatrics, tel. + 7-938-346-88-96, e-mail: mila-alm @ mail. ru Kuryaninova V. A.— Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Children’ s Diseases Propedeutics, gastroenterologist, tel. + 7-928-293-80-69, e-mail: vichkak @ mail. ru Kashnikov V. S.— D. Med. Sc., associate Professor of the Department of Polyclinic Pediatrics, Chief Doctor, tel.( 8652) 71-87-39, e-mail: 721771 @ mail. ru Kochneva L. D.— 4 th year student of Pediatrics Faculty, tel. + 7-905-442-03-67, e-mail: kochneva. lyubov. 96 @ mail. ru Bobryshev D. V.— Cand. Med. Sc., Head of the Center for Personalized Medicine of Scientific-Innovative Association, tel. + 7-962-403-41-77, e-mail: bobryshevRG @ yandex. ru Kasyanova A. N.— 6 th year student of Pediatrics Faculty, tel. + 7-962-005-56-93, e-mail: a. nicolaevnakasjanova @ yandex. ru Anisimov G. S.— Cand. Tech. Sc., Head of the Center for Technological Bio-engineering, tel. + 7-962-447-84-25, e-mail: ags88 @ mail. ru
The article presents the results of the express-method research of the lactase activity in the biopsy of the jejunum mucosa in 50 children with celiac disease, among which 18( 36.0 %) were in the acute period and 32( 64.0 %) kept a gluten-free diet. Hypolactasia was diagnosed in 75.0 % of cases, and its frequency did not significantly differ in children depending on the stage of the disease. The maximum degree of mucosal atrophy of the jejunum( Marsh 3C) was observed in 47.8 % of patients with severe hypolactasia. Titer of autoantibodies to transglutaminase( anti-tTG IgA and IgG) is positively correlated with the severity of hypolactasia in children with celiac disease. Key words: hypolactasia, lactose, coeliac disease, children, gluten-free diet.
Целиакия ― это иммуноопосредованное системное заболевание с генетической предрасположенностью, возникающее при употреблении глютена пшеницы и аналогичных белков ячменя, ржи и овса, характеризующееся развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, появлением в сыворотке крови специфических аутоантител и развитием синдрома нарушенного кишечного всасывания [ 1 ]. В настоящее время распространенность целиакии в популяции составляет 1:100 – 1:200 при соотношении манифестных и скрытых форм 1:6 [ 2 ].
Участок поражения при целиакии может охватывать до 70 % площади тонкого кишечника, более чем у 2 / 3 больных наблюдается полная атрофия ворсинок, у остальных пациентов отмечается разная степень субатрофии [ 2 ]. Обширное поражение кишечника при целиакии приводит к развитию патологических процессов во многих органах и системах, а также сопровождается клинически значимыми нарушением обмена большинства макро- и микронутриентов [ 3, 4 ].
В щеточной каемке на вершине ворсинок слизистой оболочки проксимальных отделов тонкого кишечника расположены зрелые высокодифференцированные энтероциты, которые экспрессируют дисахаридазы( лактазу, сахаразу, изомальтазу) [ 5-7 ]. При повреждении слизистой оболочки любой этиологии наиболее часто, по сравнению с дефицитом других ферментов, возникает лактазная недостаточность. Это обусловлено тем, что лактаза( единственный в организме человека фермент, расщепляющий молочный сахар на глюкозу и галактозу) находится на апикальной поверхности щеточной каемки энтероцита и фиксирована на его клеточной мембране С-терминальным концом [ 5 ]. Поскольку именно эти участки слизистой оболочки
педиатрия тонкого кишечника наиболее подвержены атрофии, пациенты с целиакией имеют существенно более высокий риск развития непереносимости лактозы [ 8, 9 ].
Кальций-связывающие белки также расположены преимущественно в наиболее зрелых энтероцитах, расположенных в середине и на вершине ворсинок, что делает их максимально уязвимыми на фоне диффузного атрофического процесса слизистой оболочки кишечника [ 10, 11 ]. Пролиферация низкодифференцированных клеток, преимущественно располагающихся в гиперплазированных криптах, не может компенсировать снижение абсорбции кальция. Установлена взаимосвязь между тяжестью гистологических изменений и степенью нарушения всасывания кальция, а также содержанием минерала в кости у больных детей [ 12, 13 ]. Анализ биоптатов тонкой кишки показал, что уровень экспрессии кишечного кальций-связывающего белка кальбиндина у пациентов с целиакией уменьшен приблизительно на 75 %, причем даже у пациентов с нормальной морфологией ворсинок [ 8 ]. Таким образом, мальабсорбция кальция у лиц с целиакией является результатом потери витамин D-зависимых белков, участвующих в активном поглощении этого макроэлемента [ 14 ]. С целью нормализации уровня кальция в крови, происходит активация выработки паратиреоидного гормона( ПТГ), который стимулирует образование кальцитриола в почках, замедляет экскрецию кальция с мочой, увеличивает его всасывание в тонком кишечнике и усиливает резорбцию костной ткани [ 15 ]. В результате у пациентов с целиакией развивается повышенная потребность в витамине D, которая, наряду с мальабсорбцией жирорастворимых соединений, как правило, приводит к его недостаточности и дефициту [ 16, 17 ].