‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
Низкая активность дисахаридаз и, прежде всего, лактазы, у лиц с целиакией, неизбежно ведет к уменьшению потребления молочных продуктов. При этом существенно снижается количество кальция, поступающего в организм, что наряду с активацией резорбции костной ткани приводит к серьезному снижению минеральной плотности, а в дальнейшем ― к развитию остеопении и остеопороза [ 9, 18 ].
Диета играет чрезвычайно важную роль в правильной минерализации кости. Наиболее физиологичное соотношение кальция и фосфора в пищевых продуктах, способствующее максимальному всасыванию кальция, составляет 1:1 для взрослого и 1,5:1 и более ― для детей и подростков. Максимальная квота кальция поступает в организм ребенка с коровьим молоком и молочными продуктами( в 1 л молока ― 1200 мг элементарного кальция), поэтому роль молока в правильной минерализации скелета ребенка невозможно переоценить. Помимо кальция молоко является источником пищевых белков высокой биологической ценности, содержащих незаменимые аминокислоты, используемые организмом для образования межклеточного матрикса кости. Абсорбции кальция способствуют белки и лактоза, а замедляет ее избыток жиров [ 7 ]. Соблюдение по тем или иным причинам безлактозной или безмолочной диеты неизбежно сопровождается заметным уменьшением потребления кальция с формированием порочного круга патологической резорбции костной ткани на фоне необходимости поддержания фосфорно-кальциевого гомеостаза [ 19, 20 ].
Очевидно, что молоко является важнейшим и наиболее доступным продуктом, с помощью которого можно в любом возрасте профилактировать остеопению, что при целиакии на всех этапах заболевания крайне важно. Однако использование в рационе пациентов с целиакией этого ключевого источника кальция существенно ограничено его переносимостью, а персонифицированный подход к использованию молочных продуктов в диете пациентов невозможен без объективного лабораторного анализа активности лактазы [ 8 ].
Цель работы ― определение активности лактазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки у детей с целиакией в остром периоде заболевания и в зависимости от приверженности соблюдению безглютеновой диеты( БГД).
Материал и методы исследования
В исследование включены 50 детей и подростков с целиакией в возрасте от 1 года до 17 лет( средний возраст 8,8 ± 0,7 лет), находившихся на стационарном лечении в краевом детском гастроэнтерологическом отделении ГДКБ им. Г. К. Филиппского г. Ставрополя в 2015-2016 гг. Среди пациентов было 32( 64,0 %) девочки и 18( 36,0 %) мальчиков. Типичная форма заболевания диагностирована у 34( 68,0 %), а атипичная ― у 16( 32,0 %) пациентов.
Диагноз устанавливался в соответствии с рекомендациями ESPGHAN( 1990, 2012), которые включали наличие характерной клинической симптоматики, обнаружение специфических антител к глиадину( АГА) классов IgA и IgG, выявление антител к тканевой трансглутаминазе( anti-tTG) IgA и IgG, антител к эндомизию( IgA и IgG), морфологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки( СОТК) в соответствии с классификацией Marsh-Oberhuber( стадии 3А-3С), исследование аллелей предрасположенности к целиакии [ 1, 21 ].
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69
Критериями исключения из исследования являлись отрицательный титр специфических аутоантител, отсутствие морфологического исследования СОТК.
Всем пациентам, включенным в исследование, на момент обследования определяли уровень АГА, anti-tTG и / или эндомизию классов IgA и IgG; проводилась ФЭГДС с взятием биоптатов тонкой кишки с последующим морфологическим исследованием и оценкой атрофии слизистой по Marsh-Oberhuber. Активность лактазы определялась в биоптатах СОТК с помощью качественного метода тест-системами « BIOHIT »( Германия) при проведении ФЭГДС и характеризовалась как нормолактазия, умеренная и тяжелая гиполактазия.
Пациенты разделены на три группы в зависимости от периода заболевания. Первую группу составили 18( 36,0 %) больных в остром периоде целиакии, вторую ― 23( 46,0 %) ребенка, находящихся на строгой БГД( продолжительность диеты в среднем 5,6 ± 0,8 лет), третью ― 9( 18,0 %) пациентов, не соблюдающих диету( в среднем 3,9 ± 0,9 лет).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ ATTESTAT, Statistica 10.0. Параметрические показатели при нормальном распределении признаков оценивались с помощью t-критерия Стьюдента. При аномальном распределении признака использовался U-критерий Манна-Уитни. Анализ непараметрических показателей рассчитывался по критерию χ 2. Для оценки связи между показателями использовали коэффициент парной корреляции Пирсона( r), Спирмэна. Различия считались достоверными при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
По данным Pfefferkorn M. D. и соавт., степень снижения активности лактазы прямо коррелирует с выраженностью атрофии ворсин и воспаления слизистой оболочки тонкой кишки [ 22 ]. В исследовании, проведенном в Польше, показано, что у детей с синдромом мальабсорбции лактазная недостаточность была выявлена в 52,5 % случаев( у 21 из 40 детей от 2 до 16 лет) [ 23 ].
В остром периоде целиакии при тяжелой и умеренной атрофии ворсинок( стадия 3 по Marsh), секреция лактазы снижена у 70 % больных, при минимальной атрофии ворсинок( стадия 0-1 по Marsh) лактазная недостаточность определяется у 37 % пациентов [ 24 ]. По результатам другого исследования [ 25 ], у детей с минимальной и умеренной атрофией ворсинок( стадия 1-2 по Marsh) уровень лактазы в 4,5 раза ниже, чем в контрольной группе( p = 0,004). По результатам нашего исследования, в остром периоде целиакии гиполактазия( ГЛ) диагностирована у 14( 77,8 %) из 18 больных, из которых в 10( 55,6 %) случаях выявлена тяжелая ГЛ и в 4( 22,2 %) ― умеренная ГЛ.
Средний возраст детей с тяжелой ГЛ составил 7,4 ± 1,1 лет, при умеренной ГЛ ― 3,0 ± 0,5 лет( p < 0,001), у детей с нормолактазией ― 4,6 ± 1,4 лет( p > 0,05).
В периоде клинической манифестации целиакии средний титр АТ к эндомизию( рис. 1) у детей с тяжелой ГЛ достоверно превосходил таковой у пациентов с нормолактазией( p < 0,001). Выявлена обратная связь между титром АТ к эндомизию и активностью лактазы( r =-0,46, p < 0,02). Средний уровень anti-tTG класса IgA у больных в периоде клинической манифестации целиакии с тяжелой ГЛ в 3,0 раза( p < 0,05), а с умеренной ― в 3,3 раза( p < 0,01) выше по сравнению с детьми с нормолак-
педиатрия