‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45
Таблица 2. Алгоритм поиска клинических « симптомов тревоги » бактериальных диарей
Клинический признак
БД, n = 62( 100 %) РВД, n = 359( 100 %) доля в %, абс. число наблюдений Кровь в стуле( клиника гемоколита) 58,1 %, 36 4,2 %, 15 < 0,01 Клиника гастроэнтерита 9,7 %, 6 71,9 %, 258 < 0,01 Лихорадка ≥39 º С 50 %, 31 29,2 %, 105 < 0,01 Лихорадка ≥38,5 º С 59,7 %, 37 46,8 %, 168 > 0,05 Лихорадка < 39 º С 50 %, 31 70,8 %, 254 < 0,01 Лихорадка > 39 º С 25,8 %, 16 15,3 %, 55 > 0,05 Стула нет вовсе- 0,3 %, 1- Жидкий стул до 3-х раз за сутки 6,5 %, 4 16,4 %, 59 > 0,05 Жидкий стул до 4-х раз за сутки 11,3 %, 7 26,7 %, 96 < 0,01 Жидкий стул до 5-ти раз за сутки 17,7 %, 11 40,1 %, 144 < 0,01 Жидкий стул до 6-ти раз за сутки 35,5 %, 22 57,1 %, 205 < 0,01 Жидкий стул до 7-ми раз за сутки 48,3 %, 30 62,4 %, 224 < 0,05 Жидкий стул 8-ми раз за сутки 54,8 %, 34 71,3 %, 256 < 0,01 Жидкий стул 5 и более раз за сутки 88,7 %, 55 73,3 %, 263 < 0,01 Жидкий стул 6 и более раз за сутки 82,3 %, 51 59,9 %, 215 < 0,01 Рвоты нет вовсе 58,1 %, 36 8,4 %, 30 < 0,01 Рвота < 2 раз за сутки 71 %, 44 16,7 %, 60 < 0,01 Рвота ≤2 раз за сутки 82,3 %, 51 32,9 %, 118 < 0,01 Рвота ≤3 раз за сутки 88,7 %, 55 44,6 %, 160 < 0,01 Рвота ≥2 раз за сутки 29 %, 18 83,6 %, 300 < 0,01 Рвота ≥3 раз за сутки 17,7 %, 11 67,4 %, 242 < 0,01
р
27 / 161 госпитализированных. Шигеллы причиной современных бактериальных кишечных инфекций становятся крайне редко ― в среднем у 4,3 %( 95 % ДИ 1,2-7,4), 7 / 161 больных( серогруппа В ― Sh. flexneri ― 5 случаев, серогруппа D ― Sh. sonnei ― 2 случая).
Необходимо отметить, что с каждым годом отмечается значимый рост доли ротавирусных поражений ЖКТ у детей: с 32,2 %( 95 % ДИ 30,3- 34,1), 728 / 2260 ― в 2012 году до 42,1 %( 95 % ДИ 40,3-43,9), 1167 / 2774 ― в 2013 и 47,8 %( 95 % ДИ 45,8-49,8), 1193 / 2498 ― в 2014 годах( в среднем на 15,6 %). То есть, около половины современных ОКИ у детей в Республике Татарстан вызваны ротавирусами. В то же время, постепенно снижается доля бактериальных ОКИ: с 6,5 %( 95 % ДИ 5,5- 7,5), 147 / 2260 ― в 2012 году, до 5,9 %( 95 % ДИ 5-6,8), 163 / 2774 ― в 2013 и 5,4 %( 95 % ДИ 4,5- 6,3), 135 / 2498 ― в 2014 годах( в среднем на 1,1 %). При этом сохраняется их четкая сезонность: для ротавирусных диарей максимальное число зарегистрированных случаев приходится на март-апрель( весна), для бактериальных ― на сентябрь в 2012 году, июль ― в 2013 и июнь в 2014 годах( лето-осень).
Интересно, что по данным Детской клиники РКИБ г. Казани на долю бактериальных диарей в 1993- 2000 гг. приходилось около 22-38 % от всех этиологически подтвержденных диагнозов( с учетом всего спектра причин, включая и ОКИ НЭ), а ведущей причиной развития клиники ОКИ у детей были шигеллы и сальмонеллы( до 30 %).
К сожалению, в своей работе практикующий врач-педиатр не всегда имеет возможность всестороннего лабораторного обследования ребенка с клиникой ОКИ. Кроме того, результаты бактериологического исследования, по понятным причинам, « запаздывают » и врач вынужден назначать лечение в соответствии с клинической симптоматикой и исходя из собственного опыта, без лабораторного подтверждения этиологии заболевания. Поэтому мы оценили клинические особенности острых инфекционных диарей, позволившие с высокой точностью предполагать этиологию ОКИ на долабораторном этапе.
Было изучено более 40 различных критериев, характеризующих клинику вирусных / бактериальных диарей в первые сутки от начала заболевания: частота эпизодов стула и рвоты, выраженность лихорадки и обезвоживания, наличие признаков гемоколита и вторичного ацетонемического синдрома, избыточного газообразования, абдоминального болевого синдрома и т. д.
При проведении работы стало очевидным, что какого-то одного, « самого важного » симптома не существует, а вот комбинацию нескольких признаков, более характерных для определенного типа диарей, выделить( с помощью современных методов статистической обработки данных) вполне возможно.
Основная проблема клинической диагностики заключается в том, что около половины сальмонеллезов( по нашим данным это 56,1 %), эшерихиозов и кампилобактериозов( по данным литературы) про-
педиатрия