46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘ 8( 100) ноябрь 2016 г. текают без поражения толстой кишки [ 3 ]. То есть, их клиника соответствует т. н. « водянистой диарее »( в соответствии с терминологией зарубежных руководств), которая характерна для инфицирования кишечными вирусами. В этом случае отличить « бактериальный вариант » поражения ЖКТ от вирусного очень сложно.
Тем не менее, нам удалось с помощью проведенных лог-регрессионного и ROC-анализов выделить необходимый набор симптомов или клинических тестов(« симптомов тревоги »), которые с точностью в 98 % позволяют предполагать бактериальную природу ОКИ. Чувствительность предложенного метода клинической диагностики составила 98 %, специфичность 41 %. Примерный алгоритм поиска « симптомов тревоги » бактериальных диарей представлен в таблице 2.
Результаты проведенного исследования показали, что к « симптомам тревоги », позволяющим предполагать бактериальную диарею следует относить:
• наличие признаков гемоколита( т. е. скудный, жидкий стул с примесью слизи и крови),
• высокую частоту эпизодов жидкого стула( более 5-ти раз за сутки),
• относительно умеренно выраженную по частоте рвоту ― до 2-х раз за сутки,
• высокую лихорадку(> 39 0 С).
В качестве дополнительных, « разделяющих критериев » следует рассматривать: наличие и выраженность обезвоживания и ацетонемического синдрома( характерных для вирусных диарей), показателей числа лейкоцитов капиллярной крови, гематокрита, СОЭ, цветного показателя, наличие большого числа лейкоцитов в копроцитограмме.
Предложенные подходы к диагностике бактериальных диарей апробированы в пилотном проекте, выполненном на базе детской клиники ГАУЗ РКИБ, а созданный на ее основе алгоритм показал их эффективность [ 9 ].
Обсуждение Разграничить различные по этиологии ОКИ, или, другими словами, вирусные и бактериальные диареи в самом начале заболевания ― основная задача, стоящая перед врачом на момент первичного обращения ребенка с диареей за медицинской помощью. Верификация диагноза во многом определяет тактику ведения больных кишечной инфекцией, противоэпидемические мероприятия, профилактические подходы и т. д.
К сожалению, основным методом или « золотым стандартом » в определении этиологии острой кишечной инфекции в нашей стране по-прежнему считается бактериологическое исследование фекалий больного, назначение которого показано каждому пациенту с таким диагнозом [ 4 ]. Известно, что частота положительных результатов бактериологического обследования очень низка ― всего 5-12 % [ 5, 6 ]. Это связано, главным образом, с изменившейся эпидемиологией ОКИ [ 3, 6-8 ]. Кроме того, результат исследования становится доступным лечащему врачу лишь через 4-5 дней от момента забора материала. Вместе с тем, чувствительность метода при заборе материала петлей из дистального отдела прямой кишки не превышает 50-60 % [ 5 ]. Нельзя забывать и об экономической составляющей проблемы традиционной бактериальной диагностики ОКИ. Показано, что стоимость одного положительного результата бактериологического исследования( т. е. один выявленный бактериальной ОКИ больной) обходится США в 952-1200 $ [ 5 ].
педиатрия
Попытки выделить определенные « патогномоничные » симптомы, которые позволили бы верно определить этиологию остро развившейся диареи, предпринимаются достаточно давно. Представленные в литературе данные во многом совпадают с результатами нашего исследования. Так, ранее было показано, что о бактериальных ОКИ у ребенка следует думать, если в клинике определяются симптомы гемоколита, повышение температуры тела выше 40 0 С, абдоминальный болевой синдром и остро резвившаяся( в период диарейного заболевания) неврологическая симптоматика [ 6, 8 ].
Вирусные диареи также отличаются некоторыми клинико-эпидемиологическими и лабораторными особенностями. Результаты когортного исследования( n = 650), проведенного в Германии показали, что вирусными гастроэнтеритами болеют дети ранних возрастных групп, при этом частота регистрации легких форм среди них выше [ 10 ]. Вирусные диареи, чаще, чем бактериальные, сопровождаются рвотой и явление это максимально выражено при инфицировании норовирусами [ 1, 10 ]. У детей с аденовирусными гастроэнтеритами, ведущим в клинике, наряду с диареей, является катар верхних дыхательных путей [ 10 ].
Кроме того, оценивалась возможность идентификации лабораторных маркеров бактериальных ОКИ. В частности, было показано, что при заболеваниях, вызванных сальмонеллами, значимо повышаются уровни C-реактивного белка( CRP), ускоряется СОЭ. Определение показателей фекальных лактоферрина и кальпротектина, рН стула также имеет определенную ценность в диагностическом поиске [ 8, 10 ]. Для ротавирусной инфекции, согласно представленным данным, характерно повышение уровня печеночных ферментов, более выраженные признаки метаболического ацидоза, низкие значения CRP [ 10 ].
В последнее время, с улучшением лабораторнодиагностической базы большинства клиник, становятся доступными сравнительно новые методики этиологической расшифровки диагноза кишечной инфекции [ 1, 8, 9, 11 ]. Речь идет о молекулярно-генетической диагностике. Доказано, что использование полимеразной цепной реакции( ПЦР) для этиологической расшифровки ОКИ позволяет увеличить число верифицированных диагнозов до 70 % [ 11 ]. Безусловно, за этими методами диагностики этиологии ОКИ ― будущее.
Тем не менее, какими бы современными и « продвинутыми » возможностями не располагали лаборатории, около 30-60 % острых инфекционных диарей, по-прежнему остаются этиологически не расшифрованными [ 8, 11 ]. С наработкой новых медицинских диагностических технологий процент этот неизбежно снизится. Однако доля ОКИ НЭ попрежнему будет оставаться достаточно весомой. Экология человека, а с нею и факторы, приводящие к формированию разного рода болезненных процессов, будут меняться: значение одних микробов будет возрастать, других на этом фоне ― снижаться. С пониманием причин диарей, их механизмов, а также эффективных средств, способных вмешаться в развитие этого процесса, появится возможность достаточно надежно контролировать это явление. Наверное, тогда мы и определимся с необходимостью обязательного выяснения этиологии инфекционной диареи.
А пока, сегодня, в условиях поликлиники детям при отсутствии возможности « поголовного » бактериологического обследования, предложенные