32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘ 8( 100) ноябрь 2016 г. ганах, включая кишечник, почки, кости, иммунные клетки, кожу, сердце и мозг, что вызывает многообразные функциональные и морфологические нарушения. В работах последних лет продемонстрировано наличие ассоциации аллелей VDR с процессом ремоделирования костей и с минеральной плотностью костной ткани [ 25 ].
Выявленные негенные механизмы воздействия витамина D на сегодняшний день активно изучаются, показана их важная роль в паракринном и аутокринном действии 1,25( OH) 2
D. Рецепторы к кальцитриолу обнаружены в большинстве тканей организма и обладают способностью синтезировать его благодаря наличию собственной 25ОНD-1αгидроксилазы.
Достаточный уровень концентрации ионов Са 2 + и HPO4-2 в сыворотке крови обеспечивает адекватную минерализацию костной ткани. В остеобластах 1,25( OH) 2
D индуцирует экспрессию трансмембранного лиганда рецептора активатора ядерного фактора kB( receptor activator of nuclearfactor-kBligand— RANKL). Остеобластный RANKL, взаимодействуя с рецептором RANK преостеокластов, индуцирует их созревание в зрелые остеокласты. Зрелые остеокласты участвуют в резорбции Са 2 + и фосфора из костной ткани для поддержания их концентрации в сыворотке крови [ 15 ]. Увеличение продукции 1,25( OH) 2
D происходит до некоторого метаболического момента. При достижении определенного уровня концентрации 1,25( OH) 2
D в сыворотке крови он по принципу обратной связи ингибирует собственную продукцию. В основе данной отрицательной обратной связи лежит подавление VDR экспрессии гена CYP27B1. Кроме того, 1,25( OH) 2
D индуцирует продукцию остеоцитами FGF-23, который ингибирует синтез паратгормона [ 3, 12, 22 ]. Под влиянием 1,25( OH) 2
D увеличивается экспрессия 24-гидроксилазы, превращающей кальцитриол в биологически неактивную кальцитроевую кислоту, которая выделяется с желчью. Период полувыведения витамина D из организма составляет около 19 дней. Он выводится путем экскреции с желчью, первоначально в кишечник( 15-30 % от введенной дозы в течение суток), где подвергается энтерогепатической циркуляции( повторное всасывание). Оставшаяся часть выводится с содержимым кишечника. Скорость исчезновения исходного витамина из плазмы крови составляет 19-25 часов, но при накоплении в тканях время его пребывания в организме может составить до 6 месяцев.
Всасывание в кишечнике витамина D, содержащегося в препаратах, обязательно происходит при участии и желчных кислот, и жирных кислот за счет мицеллообразования( эмульгации). Мицеллы— наночастицы с « жировой начинкой »( содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой, которая позволяет наночастицам равномерно распределяться по всему объему водного раствора [ 24 ]. Мицеллированная форма витамина D важна потому, что его усвоение в кишечнике происходит только при участии желчных кислот( что подразумевает образование мицелл). У пациентов с муковисцидозом, холестазом и другими нарушениями функции печени( стеатогепатитом и др.) или при соблюдении определенных диет секреция желчных кислот снижается. Это затрудняет мицеллообразование и, следовательно, резко снижает усвоение витамина D( в т. ч. из масляных растворов) и других жирорастворимых витаминов. Пальмитаты в составе маргарина и свиного жира могут также тормозить всасывание витамина.
Общепринятым показателем обеспеченности витамином D является содержание 25-гидроксихолекальциферола( 25( ОН) D) в сыворотке крови. На сегодняшний день уточнены и пересмотрены показатели оптимального и недостаточного содержания витамина D в организме человека. Если ранее дефицитом витамина D признавался уровень в сыворотке крови менее 8 нг / мл, то на сегодняшний день считается, что лишь при концентрации 30-40 нг / мл обеспечивается выполнение всех многочисленных гормональных регуляторных функций витамина D [ 6 ]. По мнению большинства российских и европейских экспертов, гиповитаминоз D определяется как уровень 25( ОН) D менее 10 нг / мл, недостаточность витамина D ― ниже 20 нг / мл, пограничная недостаточность ― как 21-29 нг / мл, а оптимальное содержание витамина D ― как 30-100 нг / мл [ 6, 7 ]. Тяжелый дефицит, близкий к авитаминозу, наблюдается при уровне 25( OH) D менее 5 нг / мл. Достижение и поддержание целевых значений 25( ОН) D в сыворотке крови выше 30 нг / мл позволяет в полной мере реализовываться « внекостным, неклассическим » эффектам витамина D. Тогда как значения 25( ОН) D выше 20 нг / мл могут обеспечить лишь профилактику « костных, классических » проявлений дефицита витамина D: « Достаточно для кости, но недостаточно для тела ». Считается, что низкое потребление кальция является одним из факторов, влияющих на развитие клинических проявлений костной патологии на фоне дефицита витамина D. В этой связи, рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания рекомендуется дотация кальция для обеспечения его суточной потребности.
Доказано, что залогом полноценного развития органов и систем ребенка является адекватная обеспеченность витамином D женщины в период беременности и кормления. Показано, что 25( OH) D из организма матери свободно транспортируется через плаценту к плоду и участвует в процессах эмбриогенеза ― способствует росту и развитию плода, регулирует формирование костной системы плода, пролиферацию эндотелия, лимфоцитов, кожи, дендритных клеток, гладких мышц, сосудов, контролирует синтез некоторых гормонов плаценты [ 9, 10 ]. Таким образом, уровень 25( OH) D пуповинной крови напрямую коррелирует с концентрацией витамина в крови матери. При дефиците витамина D у матери увеличивается риск задержки формирования структур мозга плода, сахарного диабета, аутоиммунной патологии, онкологических заболеваний и т. д. [ 11 ].
Очевидно, что в организме новорожденных содержится столько витамина D, сколько было накоплено внутриутробно, этот запас обеспечивает поддержание определенного уровня витамина в течение первых месяцев жизни. Поэтому, дети, у которых внутриутробно имел место дефицит витамина D, характеризуются низким витаминным статусом уже при рождении. Среди детей грудного возраста, получающих профилактические дозы витамина D, также имеет место снижение обеспеченности витамина D, особенно среди детей, находящихся на грудном вскармливании. В исследованиях показано, что грудное молоко женщин не способно обеспечить суточную потребность ребенка в витамине D, так как в 1 литре грудного молока содержится не более 80 МЕ витамина D [ 12, 13 ]. Более того, младенцы представляют группу высокого риска по педиатрия