‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27
Таблица 4. Факторы риска развития нозокомиального клебсиеллеза у новорожденных детей
Параметры
Число случаев клебсиеллезной инфекции( абс. ч. %)
Нозокомиальный клебсиеллез( n = 15)
Внебольничный клебсиеллез( n = 16)
OR 95 % ДИ Р
Кесарево сечение 5( 45 %) 5( 20 %) 2,5 0,5-11 > 0,05 Недоношенность 6( 54 %) 1( 5 %) 22,8 2,2-235 < 0,01
Оценка по шкале Апгар < 7 баллов
3( 27 %) 1( 5 %) 7,1 0,6-79 < 0,05
ЗВУР 5( 45 %) 1( 5 %) 15,8 1,5-163 < 0,01
Конъюгационная гипербилирубинемия
5( 45 %) 5( 20 %) 2,5 0,5-11 > 0,05 ППЦНС 5( 45 %) 8( 40 %) 1,2 0,2-5 > 0,05
Таблица 5. Гематологические показатели у детей с клебсиеллезной инфекцией
Показатель
Число случаев клебсиеллезной инфекции абс. ч.(%)
Нозокомиальный клебсиеллез( n = 15)
Внебольничный клебсиеллез( n = 16)
Лейкоцитоз > 18 тыс. 3( 20 %) 5( 31 %) > 0,05 Палочкоядерный сдвиг 7( 46 %) 1( 6 %) < 0,01 Тромбоцитопения 11( 73 %) 0- СРБ( положит.) 13( 86 %) 5( 31 %) < 0,01
Р
( 2002) частота носительства Кl. pneumoniae у женщин с преждевременным отхождением околоплодных вод составила 13 % [ 22 ].. Доказано, что источником колонизации энтеробактериями, продуцирующими БЛРС, детей с экстремально низкой массой тела может быть мать [ 23 ]. Все это фактически переводит обсуждение вопроса в плоскость перинатальных, внебольничных инфекций.
Источником инфицирования при внутрибольничном клебсиеллезе обычно является медицинский персонал, смеси для энтерального питания, предметы ухода и медицинский инструментарий [ 8, 11, 24 ]. Клебсиеллы могут обнаруживаться в сцеженном грудном молоке, в смывах со « стерильных » предметов ухода за больными и одежды персонала [ 25 ]. Описана вспышка нозокомиального клебсиеллеза у новорожденных, связанная с носительством микроба на искусственных ногтях медицинской сестры [ 19 ].. В связи со способность клебсиелл длительно сохраняться во внешней среде, в стационарных условиях формируются так называемые внутрибольничные клоны с множественной антибиотикорезистентностью, устойчивостью к дезинфектантам и наличием генов, кодирующих т. н. « острова патогенности » [ 26 ]. Госпитальные штаммы клебсиелл при этом характеризуются полирезистентностью к антимикробным препаратам, что связано с большой частотой синтеза бактериями БЛРС [ 27-29 ].
Характерными сайтами первичной колонизации клебсиеллами являются слизистые кишечника, верхних дыхательных путей, кожа [ 1, 8 ]. В виду незрелости иммунной защиты, несовершенства барьерных механизмов кожи и слизистых, место первичной колонизации может стать источником последующего эндогенного инфицирования ребенка [ 21 ]. В дальнейшем все будет зависеть как от свойств возбудителя( вирулентность, факторы патогенности, уровень обсемененности), так и от исходного состояния ребенка( наличие перинатальных факторов риска, недоношенность, вскармливание и др.).
Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что нозокомиальный клебсиеллез проявляется преимущественно поздним неонатальным сепсисом с высокой летальностью( 13 %). Мы были ограничены в анализе всех возможных факторов риска нозокомиального клебсиеллеза, поэтому проанализировали только перинатальные факторы риска, ассоциированные с ребенком. По нашим данным, к их числу можно отнести недоношенность( OR = 13.125 [ 1.3-126.3 ]) и искусственное вскармливание( OR 28 [ 3.9-196.4 ]).
Результаты бактериологического обследования детей показали, что имеются различия в частоте колонизации Кl. pneumoniae различных экологических ниш при вне- и внутрибольничном клебсиеллезе. Так колонизация клебсиеллами слизистой зева и носа, выявлялась только у детей с нозокомиальной инфекцией. Поэтому потенциально инфицирование нозокомиальными штаммами клебсиелл может происходить через слизистую верхних дыхательных путей( 33,3 %) [ 12 ]. Развитие язвенно-некротического энтероколита( ЯНЭК) у 5 детей предполагает, что инфицирование, как минимум в 33,3 % случаев произошло через ЖКТ [ 30 ]. У детей с внебольничным клебсиеллезом достоверно чаще выявлялась колонизация кожи и пупочной ранки, что соответствовало преобладанию в клинических проявлениях клебсиеллезной инфекции у этих детей ГВЗ кожи( пиодермия, омфалит). Особенностью клинических
педиатрия