24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
in-hospital infection, thrombocytopenia developed. Lethality was 13 %. Preinatal risk factors of nosocomial Klebsiella infection were prematurity( OR = 13.125 [ 1.3-126.3 ]) and artificial feeding( OR 28 [ 3.9-196.4 ]). Hospital strains of Kl. pneumoniae in 100 % cases were producers of ESBL and were sensitive to gentamicin, amikacin, emipinem, ertapenem, ciprofloxacin and cefoperazon / sulbactam. Key words: Klebsiella infection, neonates, ESBL, sepsis.
В настоящее время возросла значимость клебсиелл как возбудителей вне- и внутрибольничных инфекций. Бактерии рода Кlebsiella ― убиквитарные микроорганизмы, входящие в состав факультативной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, в определенных условиях способны сформировать инфекционный процесс [ 1, 2 ]. К группе риска по развитию этой инфекции относят, в частности, новорожденных детей. Клебсиеллез у них протекает тяжело и имеет тенденцию к затяжному течению [ 1, 3-5 ]. Эти микробы нередко являются причиной инфекций мочевых путей( 6-17 %), нозокомиальных пневмоний( 4-14 %), неонатальной септицемии( 3-20 %), инфекций отделений интенсивной терапии( 4-17 %) и др. [ 6-8 ]. С ними связано развитие инфекционных диарей, гнойно-воспалительных заболеваний различных локализаций и менингита у новорожденных [ 1, 4, 9 ]. Наибольшую значимость в этом плане имеет Кl. pneumoniae, которая ответственна за 75-86 % всех случаев этой инфекции [ 10, 6, 11, 12 ].. Клебсиеллез у новорожденных традиционно характеризуется групповой, массовой заболеваемостью, тяжестью клинических форм и высокой летальностью [ 3, 7, 8, 12, 13 ].
Цель исследования ― оценка особенностей клиники и определение возможных факторов риска развития нозокомиального клебсиеллеза у новорожденных детей.
педиатрия
Материал и методы
Проведено исследование по материалам отделений патологии новорожденных и ОРИТ Республиканской инфекционной клинической больницы и Городской детской больницы № 1 г. Казани в 2015 г. Проанализированы 15 историй болезней новорожденных из нозокомиальной вспышки клебсиеллезной инфекции и 16 историй болезней новорожденных со спорадическими случаями клебсиеллезной инфекции, поступивших на стационарное лечение в инфекционный стационар.
Этиология заболевания устанавливалась на основании выделения культуры Кl. pneumoniae из различных биологических субстратов( кровь, кал, отделяемое пупочной ранки, элементов сыпи) новорожденных детей. Бактериологическое исследование кала проводилось в соответствии с методическими указаниями по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями(№ 04-723 / 3 от 17 декабря 1984 г.) и методическими рекомендациями по клинико-диагностической диагностике острых кишечных инфекций( Приказ Министерства Здравоохранения Республики Татарстан № 542 « Об улучшении клинико-лабораторной диагностики острых кишечных инфекций в Республике Татарстан » от 1 апреля 2003 г.). Диагностически значимым в развитии инфекционной диареи считали выделение Кl. pneumoniae из фекалий в количестве ≥10 5 КОЕ / гр при исключении роли патогенных микробов и ротавирусов. Бактериологическое исследование крови, открытых инфицированных ран, отделяемого глаз у ребенка проводили в соответствии с приказом № 535 Министерство здравоохранения СССР « Об унификации микробиологических( бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений »( 1985 г.).
Диагноз неонатального сепсиса устанавливался на основании наличия одного или нескольких очагов инфекции; выделения микроорганизма из венозной крови; наличия синдрома системного воспалительного ответа( ССВО) [ 14 ].
Оценка чувствительности к антибиотикам 51 штамма Кl. pneumoniae, выделенных из различных локусов у детей, проводили диско-диффузионным методом в соответствии с рекомендациями и критериями NCCLS [ 15 ]. Определялась чувствительность к ампициллину, ампициллину / клавуланату, цефтриаксону, гентамицину, амикацину, эмипенему, эртапенему, ципрофлоксацину, цефоперазон / сульбактаму.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica for Windows 6.1( Statsoft Inc., США) и программного обеспечения MS Exсel( Microsoft). Анализ категориальных данных проводили с использованием критерия χ2 и точного критерия Фишера( F-критерий). Определяли отношение шансов, Т-критерий Стьюдента. Значение р < 0,05 считали достоверно значимым. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета.
Результаты исследования
Результаты исследований показали, что нозокомиальным клебсиеллезом достоверно чаще заболевали недоношенные дети( OR = 13.125 [ 1.3-126.3 ]). Значимым фактором риска развития болезни стало также искусственное вскармливание( OR 28 [ 3.9- 196.4 ]). Дети с нозокомиальным клебсиеллезом имели низкие средние показатели массы тела при рождении( 2820,63 ± 176,89 г.). Показатели эти были ниже, чем у детей со спорадическими случаями клебсиеллеза( 3462 ± 85,74 г.)( р < 0,05). У детей с нозокомиальной инфекцией достоверно чаще( 33,3 %), чем у детей со спорадическими случаями клебсиеллеза( 6,3 %) имелась задержка внутриутробного развития( р < 0,05). Они чаще рождались кесаревым сечением( 40 % против 25 % среди пациентов с внебольничным заболеванием, р > 0,05) и имели низкую оценку по шкале Апгар при рождении( 27 % и 6,3 % соответственно, p > 0,05). Клиническая симптоматика представлена в таблице 1.
У 8( 50 %) у детей с внебольничным клебсиеллезом симптомы заболевания развились в первые 72 часа жизни, что свидетельствовало о перинатальном инфицировании ребенка. 2 детей( 13 %) заболели в возрасте 6 дней. У 6 детей( 38 %) симптомы инфекции появились в возрасте 7-10 дней, и они были госпитализированы из дома.
Нозокомиальные случаи клебсиеллеза развивались на более поздних сроках. У 10 детей симптомы клебсиеллеза появились на 3-7 день и у 5( 34 %) ― на 7-10 день жизни.