22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘ 8( 100) ноябрь 2016 г. ниях I уровня, увеличилась частота транспортировки плода « in utero » в учреждения III уровня.
Половина всех глубоконедоношенных детей родились и выхаживались в условиях областного ПЦ, а затем ― в неонатологических отделениях педиатрического корпуса СОКБ им. М. И. Калинина( ныне СОКБ им. В. Д. Середавина). Спектр патологии глубоконедоношенных детей в раннем неонатальном и неонатальном периоде: частая реализация РДС, церебральная ишемия( ЦИ), СЭК / ВЖК, перивентрикулярная лейкомаляция( ПВЛ), ВУИ, некротизирующий энтероколит( НЭК). В постконцептуальном возрасте 40 нед.: частая реализация БЛД, церебральной недостаточности, анемии, рахита, офтальмопатии недоношенных, остеопении. Мы выделяем также « издержки » интенсивного лечения( н-р, экзогенный гиперкортицизм при БЛД и лечении ингаляционными глюкокортикоидами), издержки недостаточного лечения( н-р, дефицит пентаглобина, паливизумаба), а также случаи ятрогении и полипрагмазии.
По данным неонатологических отделений педиатрического корпуса СОКБ, к моменту выписки в домашние условия глубоконедоношенные дети имеют особенности физического развития: сохраняют « микросоматотип »( в фетальном и грацильном вариантах) с частотой, обратно коррелирующей со сроком гестации. Внедрение центильных кривых Фентона помогает своевременно определить « тревожные » показатели по массе, длине тела, окружности головы и провести коррекцию питания и лечения. Оценивая нервно-психическое развитие недоношенных детей, используем шкалы А. Б. Пальчика, соотнося их с скорригированным возрастом( по формуле: постконцептуальный возраст ― 40 нед.).
К моменту выписки домой и в процессе амбулаторного наблюдения у недоношенных детей отмечалась темповая ретардация наступления MNT( major neurological transformation [ 13 ], которая в норме приходится на 48-56 нед. постконцептуального возраста. Мы придаем большое значение проявлениям MNT, поскольку в это время происходит смена регуляции моторики с экстрапирамидной на пирамидную( следовательно, возможно формирование спастические парезов и параличей ― впервые); снижаются ингибирующие влияния на ретикулярную формацию, что способствует повышению частоты синдрома внезапной смерти; наблюдается максимум образования синапсов, ветвления дендритов, роста аксона, потребления глюкозы головным мозгом. Все это обосновывает данный период, как определяющий для всего дальнейшего психомоторного развития и требует неврологической ориентации неонатолога и педиатра. В этом периоде обосновано повторение курсов нейротрофных-тропных-ноотропных средств на фоне рационального питания, с дотацией ПНЖК, таурина, микроэлементов.
Поскольку резидуальные синдромы, связанные с недоношенностью, лежат в плоскости не только физического и нервно-психического развития, но и уровня заболеваемости, важными аспектами являются сохранение грудного вскармливания, проведение целесообразной вакцинации и особенно профилактика тяжелого течения РС-вирусной инфекции с применением препарата моноклональных антител( Паливизумаба) и введением первой его дозы перед выпиской недоношенных детей в домашние условия. В Самарской области имеется небольшой опыт применения этого препарата и он демонстрирует улучшение по таким показателям, как частота и тяжесть ОРВИ во втором полугодии жизни и снижение потребности в стационарном лечении.
В условиях областного ПЦ и многопрофильного педиатрического корпуса СОКБ продолжается научно-практическая работа по изучению катамнеза глубоконедоношенных детей и формирования их здоровья с участием всех профильных специалистов. Используется высокотехнологические виды помощи по нескольким хирургическим направлениям ― нейрохирургия, урология, челюстно-лицевая хирургия, совместно с областной глазной больницей им. Т. И. Ерошевского ― офтальмокоррекция, совместно с областным кардиохирургическим диспансером ― кадиохирургия и др. Широко используется работа выездной консультативно-диагностической поликлиники с передвижными модулями по всей Самарской области.
Необходимость дальнейшего научного катамнеза детей, родившихся глубоконедоношенными, обосновывается большой степенью их влияния на патологию перинатального периода, грудного возраста и на формирование качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА 1. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. ― М.: Триада Х,
2005. ― 672 с.
2. Кулаков В. И., Антонов А. Г., Байбарина Е. Н. Проблемы и перспективы выхаживания детей с ЭНМТ на современном этапе // Росс. вестн. акуш.-гинекол. ― 2010. ― № 3. ― С. 33-39
3. Байбарина Е. Н., Иванов Д. О. Современная перинатология: организация, технологии качества // Материалы IX ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. Сентябрь, 2014. ― М., 2014. 4. Савельева Г. М. / Ibid. ― М., 2014. 5. Тупикова С. А., Захарова Л. И., Кольцова Н. С.. Problems of modern technology in prevention of perinatal inttraventricular hemorrhage in very preterm infants in the early neonatal period // J. Perinat. Med. ― 2013. ― RU295.
6. Порецкова Г. Ю. Особенности белково-синтетической функции печени у недоношенных новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении постнатальной адаптации: автореф. дис. … канд. мед наук. ― Самара, 2004. ― 23 с.
7. Ярцева И. Н. Клинико-метаболические критерии эффективности лечения и прогнозирования ранних исходов РДС у недоношенных новорожденных: автореф. дис.... канд. мед. наук. ― Самара, 2008. ― 23 с.
8. Пальчик А. Б., Федорова Л. А., Понятишин А. Е. Неврология недоношенных детей. ― М.: МЕДпресс-информ, 2010. ― 352 с.
9. Захарова Л. И., Тупикова С. А., Кольцова Н. С. Современный патоморфоз ПП ЦНС в раннем неонатальном периоде // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVII конгресса педиатров России с международным участием. ― М., 2014.
10. Тупикова С. А. Ранняя постнатальная дисадаптация глубоконедоношенных детей с позиции гестационных особенностей некоторых показателей гемостаза и мозгового кровотока // Аспирантский вестник Поволжья. ― 2014. ― № 1-2. ― С. 142-148.
11. Vollpe J. J. Neurology of the newborn. ― Philadelphia: WB Saunders Company. ― 5-ed. ― 2008. ― 1094 p.
12. Федорова Л. А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― СПб, 2003. ― 21 с.
13. Prechtl H. F. R. The optimality concept // Early Human Development. ― 1980. ― Vol. 4 / 3. ― P. 2101-2205. педиатрия