‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21 пролонгация беременности является хорошей технологией.
По причине незрелости и легкой ранимости органов и тканей у недоношенных новорожденных практически все функциональные системы организма подвержены повреждению. Незрелость легких проявляется кардио-респираторной дисадаптацией, респираторным дистресс-синдромом( РДС), что в последующем может трансформироваться в бронхо-легочную дисплазию( БЛД) и хроническую легочную недостаточность. В этом аспекте хорошей перинатальной технологией является антенатальная профилактика РДС( АП РДС) и отработанная система респираторной поддержки. Но на почки плода оказывают отрицательное влияние стероиды, назначаемые для АП РДС. Поэтому так важно адресное назначение этих курсов, что возможно при четком прогнозировании преждевременных родов по данным УЗИ шейки матки и уровню фетального фибронектина в шеечной слизи.
Среди установленных фактов представляют научный и практический интерес: ускорение созревания легких при преждевременном разрыве плодных оболочек( очевидно, благодаря гормональному стрессу); корреляция хориоамнионита с РДС и БЛД у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ; задержка созревания при сахарном диабете, курении матери; индукция созревания легких при терапии кортикостероидами. Интересно, что влияние внутриутробного инфицирования( ВУИ) на легкие детей менее 30 нед. гестации зависит от продолжительности воздействия, вида микроорганизма, интенсивности и локализации воспаления и имеет разные векторы: может быть индукция созревания легких, или системный воспалительный ответ, или тяжелая инфекция.
В научных исследованиях И. Н. Ярцевой, Л. И. Захаровой( 2008) разработана дополнительная метаболическая характеристика тяжести РДС по количественному содержанию в сыворотке крови ц АМФ( снижено) и ц ГМФ( повышено); обоснованно включение препаратов метилксантинового ряда, реализующих свой эффект через угнетение клеточной фосфодиэстеразы с последующим накоплением цАМФ. С этой целью разработана схема применения пентоксифиллина внутривенно капельно и фенотерола( в составе Беродуала) ингаляционно через небулайзер. Установлена гетерохронность созревания дыхательной системы у недоношенных детей, с большей незрелостью дыхательного центра по сравнению с периферическими отделами. Это объясняет частую необходимость возврата к респираторной поддержке недоношенных детей в процессе их выхаживания [ 7 ].
Недостаточно исследованы на этапе ранней постнатальной дисадаптации недоношенных детей возможности сохранения перинатального нейроонтогенеза. Незрелый головной мозг, с его широкими межполушарным и субарахноидальными пространствами, полостью Верге, а также еще сохраняющейся зоной герминального матрикса определяет особую структуру неврологической патологии в раннем неонатальном периоде: субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния( ВЖК и СЭК) [ 8, 9 ]. В научных исследованиях Л. И. Захаровой, С. А. Тупиковой( 2014) показан современный патоморфоз перинатальных поражений ЦНС в виде нарастания частоты внутрижелудочковых кровоизлияний из-за увеличения числа детей с ЭНМТ при рождении. Он связан как с ранним рождением, так и с установлением новых повреждающих факторов. Среди них ― комбинации факторов относительного риска в материнском анамнезе и гестационные особенности показателей мозгового кровотока и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в динамике раннего неонатального периода. Выявлено состояние гиперперфузии в бассейнах передней и задней мозговых артерий, при сниженном оттоке по вене Галена, что в сочетании с низким уровнем плазматического фибронектина и сниженной агрегационной активностью тромбоцитов опосредует развитие СЭК [ 10 ].
Есть корреляции с отклонением в последующем неврологическом развитии даже при СЭК / ВЖК I степени [ 11, 12 ]. Очевидно, в определенной степени это связано с высокой иммунокомпетентностью эпендимы, которая может инициировать гипо- или гиперпродукцию ликвора, а также провоцировать реализацию ВУИ в клинически явную инфекцию. Может быть, с этим связана частая трансформация диагнозов на I и II этапах выхаживания недоношенных детей. Кроме явной и уже известной морбидной и танатогенной роли ВЖК II и III степени с прорывом крови в желудочки мозга, установлена корреляция ВЖК I степени с минимальными мозговыми дисфункциями, вегето-висцеральными синдромами, низким коэффициентом речевого, когнитивного развития в разные периоды скорригированного возраста.
Активно изучается корреляция у выживших глубоконедоношенных детей между сроком гестации и уровнем здоровья в 1 год, в 3 года. При этом отмечается большая частота сочетанной перинатальной патологии, БЛД, задержки психомоторного развития, офтальмопатии недоношенных, гипотрофии, с гестационной зависимостью. По нашему мнению, изучать показатели формирования здоровья глубоконедоношенных детей следует с учетом их скорригированного возраста( постконцептуальный возраст ― 40 нед.), чтобы сравнение шло с доношенными детьми, как имеющими самый высокий адаптивный потенциал. Этот метод применяется в современных развитых странах и помог выявить синдромы темповой ретардации нервно-психического, физического развития, когнитивного и развития речи у глубоконедоношенных детей.
Региональные данные и их обсуждение
В Самарской области за 2015 год из общего числа живорожденных детей( 40 350) недоношенными родились ― 2345( 5,83 %), со следующим распределением по массе тела: с ЭНМТ ― 125 детей( в том числе с МТ от 500 до 749 г ― 37 детей), с ОНМТ ― 268, с НМТ ― 505, с МТ от 2000 до 2409 г ― 1445 детей. Показатель летальности в самой « сложной » группе детей ― с МТ от 500 до 749 г ― составил 39 %, в группе с МТ от 750 до 999 г ― 20,5 %, а всего в группе с ЭНМТ ― 26 %. Среди детей с ОНМТ этот показатель снизился до 6 %, среди детей с НМТ составил 1,6 %.
Сложившаяся в Самарской области современная структура медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным включает учреждения I, II и III уровня, в том числе областной перинатальный центр( ПЦ) в г. Самара, городской ПЦ в г. Тольятти, 6 межмуниципальных ПЦ в « малых » городах области. Благодаря постоянному контролю за машрутизацией беременных женщин с учетом их патологии, целью которого является недопущение преждевременных родов в низкие сроки гестации в учрежде-
педиатрия