20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘ 8( 100) ноябрь 2016 г. ющее лечение, причем начинать терапию следует как можно раньше, чтобы активизировать компенсаторные механизмы мозга » [ 1, 2 ].
Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что ежегодно в мире происходит 15 млн преждевременных родов, увеличивается частота рождения особенно в ранние сроки гестации. По дефинициям ХI Всемирного конгресса специалистов перинатальной медицины, впервые проходившего в Москве( июнь 2013 г.), плод стал пациентом акушеров-гинекологов. Частота рождения недоношенных детей в России стабилизировалось на уровне 6,7 %, причем 1-1,8 % всех новорожденных составляют дети с ОНМТ(< 1500 г, но > 1000 г), 0,4-0,5 % ― дети с ЭНМТ(< 1000 г) [ 3 ]. По данным Международного конгресса перинатологов( Москва, 2013), среди недоношенных детей частота рождения в 22-27 нед. гестации ― 5 %, в 28-30 нед. ― 15 %, в 31-33 нед. ― 20 %, 34-37 нед. ― около 70 % [ 2 ]. Наиболее « проблемные » ― дети с ЭМНТ, однако в настоящее время повысился интерес к « средненедоношенным » детям ― возможно, учитывая их большую перспективность.
Цель работы ― обоснование и анализ возможностей мультидисциплинарного подхода к выхаживанию и формированию здоровья недоношенных детей.
Мультидисциплинарный подход включает, по нашему мнению, усилия перинатологов, перинатальных психологов и неврологов, нутрициологов, офтальмологов, иммунологов, специалистов восстановительного лечения, а также генетиков и хирургов различного профиля. Кроме того, недоношенные дети ― уникальный объект онтогенетической медицины и возрастной физиологии, который ставит сама Природа!
Анализ проблемы с позиции акушеров и перинатологов свидетельствует, что частота рождения недоношенных детей больше частоты преждевременных родов( ПР), учитывая фактор многоплодности. Так, при многоплодной беременности( МПБ) преждевременные роды наступают в половине случаев и это выявляет высокий относительный риск МПБ для раннего рождения детей. Имеется высокая связь между методом экстракорпорального оплодотворения( ЭКО) и многоплодной беременностью, а также частотой ПР в разные сроки гестации и выживаемостью недоношенных детей. По данным московского Центра планирования семьи и репродукции( ЦПС и Р): из рожденных в 22-23 нед. гестации( 20 живорожденных) в течение месяца выжили единицы; в 24-25 нед. гестации( 60 живорожденных) прожили 168 часов ― 20 %, > 1 месяца ― 10 %; в 26-27 нед.( 92 живорожденных) ― соответственно 90 % и 71 % [ 4 ]. Самые благоприятные исходы ― среди недоношенных детей, рождающихся в 34- 37 нед. гестации. На наш взгляд, это актуализирует проблему пролонгирования беременности.
Важен учет влияния вспомогательных репродуктивных технологий на здоровье детей, особенно недоношенных. Ежегодное количество родов после ЭКО составляет в настоящее время в РФ > 15 000, по г. Москве ― 2 095. По данным ЦП и Р, перинатальные исходы были следующими: 73 % детей выписаны из родильных отделений домой, 26 % нуждались в переводе в другие учреждения. Роль врожденных пороков развития и хромосомных аберраций оказалась одинаковой при спонтанной беременности и после ЭКО. Здоровых детей, родившихся после
ЭКО, в возрасте 1 и 2-х лет было 95 % [ 4 ]. Оценивая положительно технологии ЭКО, перинатологи делают вывод, что лучше методика переноса одного эмбриона( Single Embrio Transfer), так как именно МПБ ухудшает перинатальные исходы при ЭКО. В настоящее время перенос 3-х и более эмбрионов запрещен.
В Самарской области число родов после ЭКО возросло в 2015 году до 580( число попыток ― 1500, эффективность ― 33 %).
Учитывая высокую частоту экстрагенитальной и акушерской( гинекологической) патологии у беременных женщин, трудно переоценить влияние прегравидарной подготовки. Плодное яйцо должно погружаться в подготовленную слизистую матки! В работе С. А. Тупиковой, Л. И. Захаровой и соавт. подробно исследованы данные перинатального аудита и установлена наиболее частая совокупность факторов риска, опосредующих наступление преждевременных родов в низкие гестационные сроки, большая насыщенность гинекологическими заболеваниями и отклонениями в соматическом и репродуктивном здоровье ― до 10,5 факторов на 1 женщину. Эти женщины вступали в беременность неподготовленными, не планируя ее [ 5 ]. Об этом говорит и поздняя постановка на учет по беременности в 30 % случаев. Такое небрежное отношение к своему здоровью и к правам своего новорожденного остро диссонирует с современными достижениями перинатальной медицины: « Мы много знаем, но недостаточно информируем женщин, разрешаем им оставаться невежественными, или недостаточно требовательными к выполнению наших назначений ».
Подытоживая данные многих фундаментальных исследований, следует отметить, что легкие, почки, мозг « рано рожденных детей » способны к постнатальному созреванию. Это внушает оптимизм и помогает неонатологам в качественном выхаживании. Однако в процессе длительного наблюдения за постнатальным органогенезом глубоконедоношенных детей выявляются особенности, формирующие органную и системную патологию в более старших возрастных периодах.
В научных исследованиях Г. Ю. Порецкой, Л. И. Захаровой, посвященных созреванию белково-синтетической функции печени недоношенных детей, с определением уровня альфа-фетопротеина, общей и эффективной концентрации сывороточного альбумина, установлены два варианта становления этой функции: « про- » и « регрессивный »( Патент РФ № 2312355). « Прогрессивный » вариант характерен для недоношенных детей без отечного и желтушного синдрома и проявляется снижением в динамике неонатального периода уровня эмбриобелка АФП и увеличением полноценного сывороточного альбумина и его эффективной концентрации. « Регрессивный » вариант с несостоятельным синтезом альбумина и сохранением или возвратом к синтезу АФП в печени опосредует такие симптомы постнатальной дисадаптации, как выраженный желтушный, торпидный отечный, длительное сохранение микросоматотипа [ 6 ].
Установлено, что почки недоношенного ребенка с ЭНМТ характеризуются сниженным количеством нефронов, дольчатостью, и это коррелирует с нарушением ангиогенеза и повышенными цифрами АД в более взрослом периоде. Нефроногенез продолжается до 34-36 нед. гестации, и диурез плода достигает в эти сроки 10 мл / кг / час. В этом аспекте педиатрия