‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 155 консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости( объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения. В ходе терапии ведут строгий учет объема полученной и выделенной жидкости( взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).
Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации В. В. Курека и А. Е. Кулагина( 2012)( табл. 4) легко выполним, позволяет избежать ошибок при оценке степени дегидратации, а также провести регидратационную терапию без угрозы развития осложнений [ 8 ].
Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого дегидратацию подразделяют на гипертоническую, гипотоническую и изотоническую.
Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме. Гипертоническая( вододефицитная, внутриклеточная) дегидратация возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, « плачем без слез ». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы ≥150 ммоль / л, сниженный объем эритроцитов и высокое содержание в них гемоглобина. Осмолярность плазмы и мочи повышена. Потери натрия ― 3-7 ммоль / кг. Гипотоническая( соледефицитная, внеклеточная) дегидратация возникает при значительной потере электролитов( натрия, калия), наблюдается в случае преобладания рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки( внутриклеточный отек). Жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы < 135 ммоль / л, увеличение объема эритроцитов и уменьшение в них концентрации гемоглобина. Осмолярность плазмы и мочи понижена. Потери натрия ― 8-10 ммоль / кг. Изотоническая( нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль / кг. Средний объем эритроцитов и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи ― в пределах нормы. Обычно при ОКИ не наблюдается изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Отмечается тотальное обезвоживание, в большей степени из внеклеточного сектора.
Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80 % случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15 % ― гиперосмолярная, в 5 % ― гипоосмолярная.
Основной принцип пероральной регидратации ― дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при пероральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом [ 9-11 ]. Пероральная регидратация проводится в два этапа: этап I ― в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40-50 мл / кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени ― 80-90 мл / кг массы тела за первые шесть часов; этап II ― весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающая терапия зависит от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжается до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации ― от 80 до 100 мл / кг массы тела в сутки( при массе не более 25 кг).
Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при эксикозах у детей приведен в таблице 5.
Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев ― 50-100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев ― 100-200 мл. При умеренной дегидратации реализуется план B, при тяжелой ― план C. Последний в странах с хорошим уровнем медицинской помощи не применяется, по-
Таблица 4. Клиническая оценка дегидратации
Предмет исследования Дефицит объема
Нарушение осмолярности
Нарушение кислотно-основного состояния Уровень калия
Функция почек
Метод Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка
Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы
рН, рСО, НСО капиллярной крови Калий плазмы
Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи( или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи педиатрия