14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘ 8( 100) ноябрь 2016 г.
В настоящее время нарушения речевого развития и коммуникации у детей являются актуальной проблемой, решение которой невозможно без использования комплексного междисциплинарного подхода в диагностике и терапии. По данным Чутко Л. С.( 2007), частота речевых расстройств у детей составляет 7,2 % [ 1 ]. Это дети, чьи родители обратились к участковому психиатру по поводу нарушений речевого развития и им был поставлен диагноз по рубрике F 80 МКБ-10( Специфические расстройства развития речи и языка), что сделало возможным произвести анализ данных случаев речевых расстройств. В действительности, количество речевых нарушений у детей в сотни раз больше, но эти дети, наблюдаясь у педиатра и невролога, не получив консультации психиатра, остаются « неучтенными », а их речевые нарушения не фигурируют в статистических отчетах.
Современные научные исследования, изучающие распространенность речевых расстройств в детской популяции в РФ, отсутствуют. Но ежегодные отчеты логопедов, анализ причин обращаемости к неврологам родителей и все возрастающее количество детей с нарушениями речи на неврологических приемах убеждают в высокой актуальности проблемы нарушений речевого развития в детском возрасте [ 2 ].
Одной из тяжелых форм нарушений речевого развития является сенсорная алалия. По классификации речевых нарушений Л. О. Бадаляна( 2001) [ 3 ], используемой врачами-неврологами, алалия относится к группе речевых нарушений, обусловленных органическим поражением центральной нервной системы. Алалиями( или « дисфазиями развития » по определению Заваденко Н. Н., 2003) называют недоразвитие речи( экспрессивной и импрессивной), характеризующееся системностью нарушения и связанное с повреждением речевых зон коры в доречевом периоде [ 4 ]. Сенсорная алалия ― это недостаточность развития системы импрессивной( воспринимающей) речи, определяющейся, прежде всего, наличием нарушений со стороны фонетико-фонематического анализатора.
Наиболее значимая область коры для формирования речевого слуха ― зона Т1 левого полушария( зона Вернике), таким образом, сенсорная алалия возникает при поражении этой зоны( задних отделов верхней височной извилины в левом полушарии) в доречевом периоде [ 5 ]. В качестве наиболее часто встречающихся этиологических факторов выступает перинатально обусловленное поражение нервной системы( прежде всего ― гипоксически ― ишемического характера), а также черепно-мозговые травмы и инфекционные заболевания нервной системы( менингоэнцефалит, менингит), перенесенные на доречевом этапе развития( на первом году жизни). Психосоциальные факторы( эмоциональная, сенсорная, речевая депривация), не являясь этитропными, тем не менее, усугубляют влияние биологических факторов нарушения речевого онтогенеза.
Сущность нарушения при сенсорной алалии ― расстройство синтетической и аналитической функций обработки сигналов устной речи, которое препятствует формированию связи между слышимым фонетическим образом слова и номинируемым через этот звуковой образ предметом, признаком или действием [ 6 ]. Ребенок слышит речь, у него сохранны все первичные ощущения, необходимые для формирования образа, но, вследствие гностического недоразвития, он не в состоянии расшифровать получаемую речевую информацию и осмыслить ее. Он не узнает фонему, или, при сохранном « узнавании », восприятие этой фонемы нестойкое.
Чтобы понять механизм формирования данного нарушения, рассмотрим особенности нормативного речевого онтогенеза. В начале своей жизни ребенок не имеет знания о тех звуках, которые его окружают, и не разделяет их на неречевые и речевые. Чтобы такое разделение состоялось, ребенок должен накопить информацию о звуках окружающего мира. В процессе усвоения этой информации основная деятельность осуществляется, в основном, правым полушарием. Информация в правом полушарии обрабатывает симультанно( целостно, одномоментно) ― это позволяет ребенку обобщать получаемый слуховой опыт, то есть соотносить слышимые звуки с объектами ― с природой, с бытовыми предметами и, конечно, с живыми существами( животными, птицами) и людьми. Так, за счет работы преимущественно правого полушария ребенок получает знание о необходимых для речи звуках. Поэтому в развитии речевого слуха у ребенка важную роль играет сохранность и адекватное функционирование правой височной области. При поражении слуховых зон правого полушария у детей будет существенно страдать возможность овладения звуковым восприятием мира, в том числе, и восприятием речи.
После этапа накопления полезной информации о речи она должна быть передана в левое полушарие, где информация обрабатывается сукцессивно( последовательно), и тот звуковой образ, который сложился в неречевой слуховой зоне, может трансформироваться, преобразовываться, « разбиваясь » на элементы-фонемы. Передача информации осуществляется по трактам мозолистого тела, и при его поражении может возникнуть сенсорная алалия, характерной особенностью которой будет возможность понимать отдельные слова( особенно часто употребляемые и бытовые в контексте наглядной ситуации), но не воспринимать беглую речь. Данные проявления связаны с особенностями восприятия речевой информации: она будет восприниматься либо исключительно симультанно, либо исключительно сукцессивно. В случае преимущественно симультанного восприятия речи ребенку придется запоминать отдельные слова речи целиком— не как набор знаков, а как четко зафиксированную связь « слово ― предмет », что приведет к аграмматизмам и телеграфному типу высказывания. Сукцессивное же восприятие, не подкрепляемое целостным образом, приводит к тому, что хорошо воспринимаемые на слух фонемы будут весьма затруднительно складываться в комплексный образ слова, предложения, текста.
В таблице приведена топическая диагностика сенсорной алалии и указана зона мозга( имеющая структурное повреждение или недостаточную степень зрелости), ответственная за выпадение нейропсихологического фактора, участвующего в формировании речи [ 7, 8 ].
В качестве частых жалоб родителей детей с сенсорной алалией, характеризующих нарушения импрессивной устной речи, можно выделить следующие:
• отмечается непостоянная реакция ребенка на слуховой раздражитель( ребенок то « слышит », то « не слышит » обращенную к нему речь, вне связи с громкостью ее произношения и четкостью ее интонирования) педиатрия