ПОВ | Page 80

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5 ( 27 )’ 2016
for endoscopic dissection — RED ). Эндоскопические технологии являются перспективным направлением лечения раннего рака прямой кишки , а их результаты требуют дальнейшего изучения .
Лапароскопические операции
Актуальным направлением развития хирургии рака прямой кишки является внедрение лапароскопических технологий . Преимуществами такого подхода являются снижение травматичности доступа и , как следствие , уменьшение болевого синдрома , ускоренная послеоперационная реабилитация , сокращение сроков стационарного лечения [ 20 ]. Отмечен более низкий уровень сексуальных и дизурических расстройств после лапароскопических вмешательств , что обычно объясняется лучшей визуализацией операционного поля [ 2 , 26 ].
Первые результаты лапароскопической хирургии колоректального рака демонстрировали высокую частоту имплантационных метастазов в зонах ранее устанавливавшихся портов , а радикализм таких вмешательств ставился под сомнение [ 6 , 41 ]. В связи с этим был инициирован ряд рандомизированных исследований [ 9 , 16 , 25 , 39 ] с целью изучения выживаемости больных раком указанной локализации . Итогом стало признание достоверности преимуществ и онкологической адекватности лапароскопической хирургии рака ободочной кишки , а также нецелесообразности дальнейших исследований для подтверждения данного утверждения [ 27 ].
Однако многочисленные аспекты , уникальные для хирургии рака прямой кишки , способствовали исключению пациентов этой категории из большинства первоначально инициированных клинических исследований [ 6 ]. Техника лапароскопических операций при опухолях прямой кишки представляется более сложной , чем при колоректальном раке других локализаций , из-за ограниченности пространства в полости малого таза , особенно у пациентов мужского пола . Лапароскопический метод должен показать аналогичные открытой хирургии результаты мезоректумэктомии , подтвержденные доказательствами 1 уровня , чтоб стать признанным вариантом оперативного лечения больных раком прямой кишки .
В 2005 году были опубликованы итоги мультицентрового рандомизированого исследования CLASICC [ 16 ], обобщившего результаты лечения 242 больных раком прямой кишки , оперированных лапароскопически . При этом авторы выразили обеспокоенность итогами лапароскопических вмешательств . Высоким оказался уровень конверсии — 34 %. Частота опухолевого роста по циркулярному краю резекции оказалась выше после лапароскопической TME , чем после открытых вмешательств аналогичного объема . Хотя это различие не достигало статистической достоверности , оно вызвало озабоченность исследователей , высказавших сомнения в безопасности и онкологической адекватности лапароскопических вмешательств у больных раком прямой кишки . В последующем эти данные объяснялись низкими требованиями к опыту хирургов , включенных в исследование , которым достаточно было заявить об опыте 20 лапароскопических резекций прямой кишки .
Более оптимистичными стали первые результаты другого рандомизированного исследования — COLOR II [ 38 ]. Для участия в нем хирургам , помимо заявленного опыта лапароскопических резекций , необходимо было предоставить немонтированные видеозаписи 5 подобных операций . Частота конверсий в исследовании снизилась до 17 %. Достоверных различий в качестве TME , статусе циркулярного края резекции , летальности и числе осложнений отмечено не было . Кроме того , зарегистрированы уменьшение койко-дня , более раннее возобновление кишечной перистальтики и меньшая потребность в анальгезии после лапароскопических операций .
Результаты открытых и лапароскопических резекций прямой кишки также сравнивались в многоцентровом исследовании COREAN [ 19 ], рандомизировавшем 340 пациентов , получивших предоперационную химиолучевую терапию . Частота конверсии составила 1,2 %. Достоверных различий в суррогатных показателях качества выполнения операций , а также 3-летней безрецидивной и общей выживаемости не выявлено .
В то же время итоги рандомизированных исследований ALaCaRT [ 37 ] и ACOSOG Z6051 [ 12 ], оказались не столь обнадеживающими . Сравнение качества выполнения TME при видеоассистированных и открытых операциях не обнаружило преимуществ лапароскопического метода . Лапароскопическая резекция характеризовалась достоверно большей длительностью выполнения , положительные циркулярный и дистальный края резекции встречались у таких пациентов чаще . Послеоперационный койкодень и частота осложнений достоверно не отличались в обеих группах . Оба исследования заключили , что полученные результаты не дают достаточных оснований для рутинного использования при раке прямой кишки лапароскопических вмешательств .
А . М . Карачун и соавт . Малоинвазивная хирургия рака прямой кишки : проблемы и перспективы 79