ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5( 27)’ 2016
Таким образом, онкоэффективность и безопасность лапароскопической хирургии прямой кишки нуждается в дальнейшем изучении.
Кроме того, факторами, сдерживающими широкое внедрение лапароскопического метода, являются высокие затраты на приобретение инструментария, расходных материалов, а также— дополнительное обучение медицинского персонала.
Робот-ассистированные вмешательства
Дальнейшим развитием лапароскопических технологий стала робот-ассистированная хирургия. Обладая преимуществами лапароскопических операций, робот-ассистированные вмешательства характеризуются целым рядом специфических достоинств: улучшенная 3D-визуализация операционного поля, сглаживание движений хирурга с фильтрацией тремора рук, подвижность манипуляторов робота располагает количеством степеней свободы, превышающим возможности не только лапароскопических инструментов, но и руки хирурга. Робот-ассистированная хирургия предполагает дальнейшее совершенствование оперативной техники, что позволяет надеяться на улучшение результатов лечения.
Обладая достоинствами при работе в ограниченных пространствах, робот-ассистированные технологии нашли применение в хирургии рака прямой кишки. Множественные публикации результатов нерандомизированных исследований [ 11, 14, 35 ] демонстрируют сопоставимое либо превосходящее качество роботической TME в сравнении с открытой хирургией, уменьшение объема интраоперационной кровопотери, сокращение сроков послеоперационного пребывания в стационаре.
Единственное опубликованное рандомизированное исследование [ 4 ], сравнивающее роботическую и лапароскотическую ТМЕ, являлось пилотным, включало по 18 пациентов в каждой из групп и не обнаружило различий в непосредственных результатах вмешательств. Мета-анализ [ 43 ] 8 исследований, суммарно включивших 1299 пациентов после роботических и лапароскопических вмешательств, констатировал более низкую частоту конверсии доступа, более высокое качества выполнения TME, а также более редкое развитие послеоперационных функциональных расстройств у больных, оперированных робот-ассистировано. Наиболее очевидны преимущества роботическая хирургия в отношении больных с избыточной массой тела, постлучевым фиброзом, узким тазом. По данным американских авторов [ 34 ], роботическая ТМЕ демонстрирует одинаковые результаты вне зависимости от индекса массы тела и пола. Возможно, место роботической хирургии в лечении рака прямой кишки будет конкретизировано в ходе многоцентрового рандомизированного исследования ROLLAR, планирующего включить 400 пациентов для сравнения результатов робот-ассистированных и лапароскопических вмешательств [ 10 ].
Основным обстоятельством, ограничивающим широкое распространение робот-ассистированой хирургии, является экономический фактор. В отсутствие конкуренции у корпорации Intuitive Surgical стоимость консоли достигает 2,3 миллионов долларов США, а годовое обслуживание аппаратуры— 100-150 тысяч долларов. Эти затраты могут быть частично компенсированы сокращением сроков стационарной послеоперационной реабилитации, а также увеличением оборота койки за счет роста потока больных, уменьшения продолжительности одной процедуры, что достижимо при высокой квалификации медицинского персонала [ 33 ]. Однако значительное снижение стоимости оборудования возможно лишь при появлении на рынке производителей-конкурентов.
Заключение
Развитие малоинвазивных хирургических технологий— устойчивая тенденция последних десятилетий. Толчком к появлению данного курса, помимо научно-технического прогресса, стало возрастающее внимание к качеству жизни пациентов. Снижение уровня хирургической агрессии при сохраненной онкологической адекватности хирургического вмешательства— основные требования, предъявляемые к внедряемым методикам. В представленном обзоре невозможно отразить весь спектр возникших в последнее время малоинвазивных технологий. Представлены лишь основные и уже получившие широкое распространение направления, результаты которых еще требуют изучения. Дифференцированная тактика с индивидулизацией выбора оперативного вмешательства позволяет надеяться на оптимизацию решения такой непростой задачи, как хирургическое лечение больных раком прямой кишки. Конечно, успех такого подхода во многом зависит от организации качественного скрининга для своевременной диагностики ранних и локализованных форм заболевания.
80 Обзоры