ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5( 27)’ 2016
for endoscopic dissection— RED). Эндоскопические технологии являются перспективным направлением лечения раннего рака прямой кишки, а их результаты требуют дальнейшего изучения.
Лапароскопические операции
Актуальным направлением развития хирургии рака прямой кишки является внедрение лапароскопических технологий. Преимуществами такого подхода являются снижение травматичности доступа и, как следствие, уменьшение болевого синдрома, ускоренная послеоперационная реабилитация, сокращение сроков стационарного лечения [ 20 ]. Отмечен более низкий уровень сексуальных и дизурических расстройств после лапароскопических вмешательств, что обычно объясняется лучшей визуализацией операционного поля [ 2, 26 ].
Первые результаты лапароскопической хирургии колоректального рака демонстрировали высокую частоту имплантационных метастазов в зонах ранее устанавливавшихся портов, а радикализм таких вмешательств ставился под сомнение [ 6, 41 ]. В связи с этим был инициирован ряд рандомизированных исследований [ 9, 16, 25, 39 ] с целью изучения выживаемости больных раком указанной локализации. Итогом стало признание достоверности преимуществ и онкологической адекватности лапароскопической хирургии рака ободочной кишки, а также нецелесообразности дальнейших исследований для подтверждения данного утверждения [ 27 ].
Однако многочисленные аспекты, уникальные для хирургии рака прямой кишки, способствовали исключению пациентов этой категории из большинства первоначально инициированных клинических исследований [ 6 ]. Техника лапароскопических операций при опухолях прямой кишки представляется более сложной, чем при колоректальном раке других локализаций, из-за ограниченности пространства в полости малого таза, особенно у пациентов мужского пола. Лапароскопический метод должен показать аналогичные открытой хирургии результаты мезоректумэктомии, подтвержденные доказательствами 1 уровня, чтоб стать признанным вариантом оперативного лечения больных раком прямой кишки.
В 2005 году были опубликованы итоги мультицентрового рандомизированого исследования CLASICC [ 16 ], обобщившего результаты лечения 242 больных раком прямой кишки, оперированных лапароскопически. При этом авторы выразили обеспокоенность итогами лапароскопических вмешательств. Высоким оказался уровень конверсии— 34 %. Частота опухолевого роста по циркулярному краю резекции оказалась выше после лапароскопической TME, чем после открытых вмешательств аналогичного объема. Хотя это различие не достигало статистической достоверности, оно вызвало озабоченность исследователей, высказавших сомнения в безопасности и онкологической адекватности лапароскопических вмешательств у больных раком прямой кишки. В последующем эти данные объяснялись низкими требованиями к опыту хирургов, включенных в исследование, которым достаточно было заявить об опыте 20 лапароскопических резекций прямой кишки.
Более оптимистичными стали первые результаты другого рандомизированного исследования— COLOR II [ 38 ]. Для участия в нем хирургам, помимо заявленного опыта лапароскопических резекций, необходимо было предоставить немонтированные видеозаписи 5 подобных операций. Частота конверсий в исследовании снизилась до 17 %. Достоверных различий в качестве TME, статусе циркулярного края резекции, летальности и числе осложнений отмечено не было. Кроме того, зарегистрированы уменьшение койко-дня, более раннее возобновление кишечной перистальтики и меньшая потребность в анальгезии после лапароскопических операций.
Результаты открытых и лапароскопических резекций прямой кишки также сравнивались в многоцентровом исследовании COREAN [ 19 ], рандомизировавшем 340 пациентов, получивших предоперационную химиолучевую терапию. Частота конверсии составила 1,2 %. Достоверных различий в суррогатных показателях качества выполнения операций, а также 3-летней безрецидивной и общей выживаемости не выявлено.
В то же время итоги рандомизированных исследований ALaCaRT [ 37 ] и ACOSOG Z6051 [ 12 ], оказались не столь обнадеживающими. Сравнение качества выполнения TME при видеоассистированных и открытых операциях не обнаружило преимуществ лапароскопического метода. Лапароскопическая резекция характеризовалась достоверно большей длительностью выполнения, положительные циркулярный и дистальный края резекции встречались у таких пациентов чаще. Послеоперационный койкодень и частота осложнений достоверно не отличались в обеих группах. Оба исследования заключили, что полученные результаты не дают достаточных оснований для рутинного использования при раке прямой кишки лапароскопических вмешательств.
А. М. Карачун и соавт. Малоинвазивная хирургия рака прямой кишки: проблемы и перспективы 79