ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5 ( 27 )’ 2016
Малая толщина и невысокая прочность кишечной стенки , фиброз в подслизистом слое , низкая маневренность эндоскопа являются факторами риска перфорации прямой кишки при ESD . Однако , согласно публикациям японских авторов [ 18 , 36 ], это осложнение требует выполнения экстренной операции не более чем в 9,1-9,3 % случаев . Закрытие дефекта кишечной стенки гемоклипсами при отсутствии разлитого перитонита обеспечивает возможность консервативного ведения таких пациентов .
По данным проспективных многоцентровых исследований [ 32 , 36 ], частота перфорации стенки кишки и отсроченного кровотечения после ESD не превышает 2,0-4,9 % и 1,5-2,2 %, соответственно .
В 2012 году S . Kiriyama и соавт . [ 23 ] был осуществлен ретроспективный анализ результатов 292 лапароскопически-ассистированных операций и 297 эндоскопических подслизистых диссекций , произведенных больным ранним раком прямой кишки . Авторы пришли к выводу , что при минимальном риске регионарного метастазирования подслизистая диссекция обеспечивает достаточный уровень моноблочного и радикального удаления ранней опухоли , являясь более безопасным методом , чем лапароскопические вмешательства .
Техника трансанальной эндоскопической микрохирургии ( transanal endoscopic microsurgery — TEM ) была разработана профессором G . Buess с командой единомышленников [ 8 ] в начале 80-х годов прошлого столетия . TEM подразумевает использование специальных операционных проктоскопов , инструментов , а также оптической системы , обеспечивающей хорошую визуализация операционного поля . Высокая стоимость надлежащей аппаратуры является одной из причин , сдерживающих распространение данной малоинвазивной технологии [ 44 ]. Разработанный компанией Karl Storz GmbH под брендом TEO ( transanal endoscopic operation ) эндоскопический хирургический набор был адаптирован для использования стандартных лапароскопических инструментов и видеоаппаратуры , удешевив методику и став в последнее время одной из наиболее популярных модификаций TEM .
Данный вариант вмешательств характеризуется тем же спектром осложнений , что и ESD : наиболее частыми являются кишечное кровотечение ( 1-13 %) и перфорация стенки кишки с проникновением инструмента в брюшную полость ( 0-9 %) [ 3 , 15 , 24 ]. Кроме того , описаны несостоятельность кишечных швов , параректальный абсцесс , стеноз просвета прямой кишки . Лишь в единичных случаях осложнения TEM требуют выполнения полостных вмешательств , а достоверного увеличения сроков госпитализации при осложненном течении не наблюдается [ 13 ].
Т . к . ESD и ТЕМ не подразумевают выполнение лимфодиссекции , в качестве адекватного вмешательства обе методики применимы лишь в случаях раннего рака прямой кишки ( Tis-1N0M0 ). Какой же из двух методов , характеризующихся одинаковыми показаниями и осложнениями , предпочтителен ? Достоинствами TEM являются удобство осуществления манипуляций , возможность выполнения процедуры под спинальной анестезией . Кроме того , полностенное иссечение опухоли прямой кишки сопровождается локальным иссечение мезоректальной клетчатки , что позволяет произвести гистологическую оценку статуса прилежащих к месту резекции регионарных лимфатических узлов . Недостатки TEM — высокая стоимость инструментария , необходимость длительного обучения персонала . К плюсам ESD относят меньшую стоимость оборудования ( использование стандартных эндоскопов ), возможность выполнения вмешательств без анестезии , к недостаткам — высокие требования к подготовке специалистов , трудности при манипуляции с тканями , что повышает риск осложнений .
Недавно опубликованы итоги мета-анализа [ 1 ], сравнившего результаты ESD и TEM при опухолях прямой кишки . После выполнения TEM оказались достоверно выше частота моноблочного удаления опухоли ( 98,7 % против 87,8 %) и частота R0 резекции ( 88,5 % против 74,6 %). Уровень послеоперационных осложнений не имел статистически значимых различий после ESD и TEM ( 8,0 % и 8,4 %, соответственно ). Потребность выполнения последующего полостного вмешательства , обусловленная либо осложнениями , либо нерадикальным удалением опухоли , оказалась достоверно выше после ESD ( 8,4 % против 1,8 %). В то же время частота развития местного рецидива после ESD был ниже ( 2,6 % против 5,2 %), хотя различия оказались статистически не значимы . На основании проведенного анализа авторы сделали вывод о преимуществе выполнения TEM с полностенным иссечением опухолей прямой кишки .
Описанные методики внутрипросветных эндоскопических операций при раннем раке прямой кишки получили наиболее широкое распространение , но не являются исчерпывающими , активно внедряются их различные модификации . Так разработана техника робот-ассистированной эндоскопической диссекции ( robot-assisted endoscopic submucosal dissection , robot
78 Обзоры