ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5( 27)’ 2016
Малая толщина и невысокая прочность кишечной стенки, фиброз в подслизистом слое, низкая маневренность эндоскопа являются факторами риска перфорации прямой кишки при ESD. Однако, согласно публикациям японских авторов [ 18, 36 ], это осложнение требует выполнения экстренной операции не более чем в 9,1-9,3 % случаев. Закрытие дефекта кишечной стенки гемоклипсами при отсутствии разлитого перитонита обеспечивает возможность консервативного ведения таких пациентов.
По данным проспективных многоцентровых исследований [ 32, 36 ], частота перфорации стенки кишки и отсроченного кровотечения после ESD не превышает 2,0-4,9 % и 1,5-2,2 %, соответственно.
В 2012 году S. Kiriyama и соавт. [ 23 ] был осуществлен ретроспективный анализ результатов 292 лапароскопически-ассистированных операций и 297 эндоскопических подслизистых диссекций, произведенных больным ранним раком прямой кишки. Авторы пришли к выводу, что при минимальном риске регионарного метастазирования подслизистая диссекция обеспечивает достаточный уровень моноблочного и радикального удаления ранней опухоли, являясь более безопасным методом, чем лапароскопические вмешательства.
Техника трансанальной эндоскопической микрохирургии( transanal endoscopic microsurgery— TEM) была разработана профессором G. Buess с командой единомышленников [ 8 ] в начале 80-х годов прошлого столетия. TEM подразумевает использование специальных операционных проктоскопов, инструментов, а также оптической системы, обеспечивающей хорошую визуализация операционного поля. Высокая стоимость надлежащей аппаратуры является одной из причин, сдерживающих распространение данной малоинвазивной технологии [ 44 ]. Разработанный компанией Karl Storz GmbH под брендом TEO( transanal endoscopic operation) эндоскопический хирургический набор был адаптирован для использования стандартных лапароскопических инструментов и видеоаппаратуры, удешевив методику и став в последнее время одной из наиболее популярных модификаций TEM.
Данный вариант вмешательств характеризуется тем же спектром осложнений, что и ESD: наиболее частыми являются кишечное кровотечение( 1-13 %) и перфорация стенки кишки с проникновением инструмента в брюшную полость( 0-9 %) [ 3, 15, 24 ]. Кроме того, описаны несостоятельность кишечных швов, параректальный абсцесс, стеноз просвета прямой кишки. Лишь в единичных случаях осложнения TEM требуют выполнения полостных вмешательств, а достоверного увеличения сроков госпитализации при осложненном течении не наблюдается [ 13 ].
Т. к. ESD и ТЕМ не подразумевают выполнение лимфодиссекции, в качестве адекватного вмешательства обе методики применимы лишь в случаях раннего рака прямой кишки( Tis-1N0M0). Какой же из двух методов, характеризующихся одинаковыми показаниями и осложнениями, предпочтителен? Достоинствами TEM являются удобство осуществления манипуляций, возможность выполнения процедуры под спинальной анестезией. Кроме того, полностенное иссечение опухоли прямой кишки сопровождается локальным иссечение мезоректальной клетчатки, что позволяет произвести гистологическую оценку статуса прилежащих к месту резекции регионарных лимфатических узлов. Недостатки TEM— высокая стоимость инструментария, необходимость длительного обучения персонала. К плюсам ESD относят меньшую стоимость оборудования( использование стандартных эндоскопов), возможность выполнения вмешательств без анестезии, к недостаткам— высокие требования к подготовке специалистов, трудности при манипуляции с тканями, что повышает риск осложнений.
Недавно опубликованы итоги мета-анализа [ 1 ], сравнившего результаты ESD и TEM при опухолях прямой кишки. После выполнения TEM оказались достоверно выше частота моноблочного удаления опухоли( 98,7 % против 87,8 %) и частота R0 резекции( 88,5 % против 74,6 %). Уровень послеоперационных осложнений не имел статистически значимых различий после ESD и TEM( 8,0 % и 8,4 %, соответственно). Потребность выполнения последующего полостного вмешательства, обусловленная либо осложнениями, либо нерадикальным удалением опухоли, оказалась достоверно выше после ESD( 8,4 % против 1,8 %). В то же время частота развития местного рецидива после ESD был ниже( 2,6 % против 5,2 %), хотя различия оказались статистически не значимы. На основании проведенного анализа авторы сделали вывод о преимуществе выполнения TEM с полностенным иссечением опухолей прямой кишки.
Описанные методики внутрипросветных эндоскопических операций при раннем раке прямой кишки получили наиболее широкое распространение, но не являются исчерпывающими, активно внедряются их различные модификации. Так разработана техника робот-ассистированной эндоскопической диссекции( robot-assisted endoscopic submucosal dissection, robot
78 Обзоры