ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5( 27)’ 2016
Введение
Повсеместное внедрение с начала 80-х годов прошлого века тотальной мезоректумэктомии( total mesorectal excision— TME) в качестве стандартной процедуры хирургического лечения рака прямой кишки существенно улучшили местный контроль за заболеванием [ 21, 28, 42 ]. В последние несколько десятилетий хирургия рака прямой кишки развивалась в нескольких направлениях. С одной стороны, осваивалась техника расширенно-комбинированных операций, включая экстрафасциальные вмешательства, тазовые эвисцерации, абдоминосакральные резекции прямой кишки, с другой— значительно возросло внимание к качеству жизни пациентов в послеоперационном периоде. Активизировался поиск вариантов более щадящих хирургических технологий, включая органо- и нервосберегающие вмешательства. Такой подход обеспечил внедрение малоинвазивных вариантов хирургического лечения больных ранним и локализованным раком прямой кишки.
Внутрипросветные эндоскопические вмешательства
Одним из основных направлений развития малоинвазивной хирургии колоректального рака является использование эндоскопических технологий на начальной стадии заболевания. Указанные технологии значительно уменьшают травматичность хирургического лечения, существенно ускоряя период послеоперационной реабилитации. Внутрипросветные эндоскопические операции выполняются через естественное отверстие( задний проход) без нарушения целостности кожных покровов, являются органо- и функционально-сохраняющими, могут производиться под местной анестезией или без анестезиологического пособия, позволяют снизить риск послеоперационных осложнений, включая несостоятельность швов анастомоза, не требуют формирования превентивных стом.
Одним из наиболее важных прогностических факторов, определяющих риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы, является глубина инвазии опухоли [ 31 ]. В 1995 году R. Kikuchi и соавт. [ 22 ] была предложена классификация, определяющая степень подслизистой( submucosal— sm) инвазии: sm1( поражение не более трети толщины подслизистого слоя), sm2( инфильтрация на глубину двух третей подслизистого слоя) и sm3( прорастание опухолью всей толщи подслизистого слоя). Частота регионарного метастазирования при инвазии sm1 не превышает 0-3 %, возрастая до 15 % при sm2-3 [ 30, 31 ]. В Японии подслизистое распространение классифицируется в зависимости от глубины прорастания: sm-slight( sm-s < 1000 мкм) и sm-massive( sm-m ≥1000 мкм) [ 40 ]. Глубина инвазии sm-s соответствует sm1-степени подслизистого роста, а sm-m— sm2 и sm3.
Показанием к выполнению внутрипросветных эндоскопических операций является ранний рак прямой кишки с инвазией в подслизистую основу, не превышающей степеней sm1, sm-s, когда риск регионарного метастазирования минимален. Особые требования, в связи с этим, предъявляются к методам предоперационной визуализации и оценки степени местнорегионарного распространения опухоли, в первую очередь, к эндосонографии прямой кишки и магнитно-резонансной томографии малого таза [ 5, 29 ].
Кроме глубокой подслизистой инвазии противопоказаниями к эндоскопическому удалению рака прямой кишки являются низкие( G3-4) степени дифференцировки опухоли, наличие лимфатической( L1) или венозной( V1) инвазии [ 7, 31 ]. Наличие неблагоприятных гистопатологических характеристик опухоли, глубина инвазии, превышающая 1000 мкм, положительный статус края резекции опухоли( хирургический клиренс < 1 мм)— факторы, требующие незамедлительного выполнения полостной операции с полноценной лимфодиссекцией [ 17 ]. Данная лечебная тактика утверждена Японским обществом изучения колоректального рака( Japan Society for Cancer of the Colon and Rectum— JSCCR) в 2010 году [ 40 ].
Внутрипросветная эндоскопическая хирургия рака прямой кишки в настоящее время представлена преимущественно двумя, во многом альтернативными, методиками: эндоскопической диссекцией в подслизистом слое и трансанальной эндоскопической микрохирургией.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое( endoscopic submucosal dissection, ESD) обеспечивает удаление единым блоком пораженной слизистой оболочки и части подслизистой основы кишечной стенки. Указанный метод предъявляет высокие требования к квалификации эндоскописта, что существенно ограничивает его распространение [ 17 ]. Пока ESD не включена в национальные стандарты оказания медицинской помощи больным раком прямой кишки нигде, кроме Японии, где данная операция вошла в перечень услуг, обеспечивающихся медицинским страхованием, только с апреля 2012 года.
А. М. Карачун и соавт. Малоинвазивная хирургия рака прямой кишки: проблемы и перспективы 77