ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5 ( 27 )’ 2016
проходя все стадии — от острой лучевой язвы до формирования хронического процесса в виде фиброза . Однако местные лучевые поражения могут возникнуть и после латентного периода , который иногда составляет несколько лет [ 1 , 4 , 5 ].
Ткани , после воздействия облучения , часто инфицируются в силу нарушения микроциркуляции и метаболизма [ 1 ]. Присоединение инфекции сопровождается развитием остеомиелита грудины . Лучевое поражение грудины в сочетании с присоединившейся вторичной инфекцией представляет большую опасность для сохранения каркасности грудной стенки в целом , а генерализация патологического процесса с развитием медиастинита и сепсиса фатальна для пациентов . В силу хронического процесса и низкого репарационного потенциала консервативная терапия постлучевого остеомиелита грудины неэффективна , и приходится прибегать к оперативному лечению [ 2 ]. Оно является двухэтапным и заключается в ликвидации гнойного воспаления с последующей пластической реконструкцией грудной стенки . Первый этап подразумевает удаление нежизнеспособных тканей , резекцию грудины и ребер с целью снижения уровня микробных тел до допустимого значения и создания анатомических условий для реконструкции грудной стенки [ 5 ]. В зависимости от локализации и объема поражения грудной стенки используются различные варианты пластики : перемещенные кожно-мышечные и мышечные лоскуты из широчайшей мышцы спины , большой грудной мышцы и прямой мышцы живота , аутотрансплантация большого сальника , использование синтетических имплантов . К сожалению , реализация первого этапа представляет значительные трудности . Достичь очищения раны традиционным способом , используя этапные некрэктомии и ежедневные перевязки с антисептиками , бывает невозможно в силу сниженного местного и системного иммунитета пациентов , наличия в ране полирезистентных микроорганизмов . Для купирования острого инфекционного процесса в области грудины в настоящее время активно используется терапия локальным отрицательным давлением . Метод позволяет проводить непрерывную элиминацию экссудата из раны , а также способствует развитию пролиферации грануляций . Это позволяет в кратчайшие сроки очистить рану и подготовить ее к пластическому закрытию , а в ряде случаев приходится вообще отказаться от реконструктивного этапа в связи с тем , что рана прогрессивно уменьшается в размере и заполняется активными грануляциями .
Применение вакуумной терапии показано на первом этапе лечения , после хирургической обработки раны , а также после пластического этапа в качестве дополнительного метода стабилизации грудной стенки , и при возникновении послеоперационных инфекционных осложнений .
Клиническое наблюдение № 1
Больная Г ., 72 года , оперирована по поводу рака левой молочной железы в 1985 году , выполнена радикальная мастэктомия , проводилась предоперационная лучевая терапия . В августе 2013 года у больной диагностировано метастатическое поражение 4-го и 5-го поясничных позвонков . 16.08.2014 года начата лучевая терапия на область поражения . 10.09.2014 года больная стала отмечать отек и боль в области грудины . За помощью обратилась в марте 2014 года , когда стала беспокоить лихорадка до 39 0 С , а в области грудины появились гнойные свищи . Больная в тяжелом состоянии госпитализирована в отделение торакальной хирургии ГБУЗ « Самарской областной клинической больницы им . В . Д . Середавина » 05.03.2014 года . При осмотре на передней поверхности грудной стенки отмечается участок гиперемии и инфильтрации 10х8 см , свищевые отверстия с гнойным отделяемым ( рис . 1 ).
При компьютерной томографии в правой половине тела грудины определяется зона деструкции 1,5х0,8х6,1 см с нарушением кортикального слоя .
11.03.2014 года после комплексного дообследования и предоперационной подготовки больной произведена хирургическая обработка раны . Интраоперационно выявлено гнойно-некротическое поражение тела грудины , грудинно-реберных сочленений по правому краю грудины с формированием множества секвестров на уровне 3-го и 4-го межреберий . Выполнена секвестрэктомия и резекция хрящевых частей ребер . В структуре удаленных секвестров имеется ткань подозрительная на злокачественную . Дном раны является задняя кортикальная пластинка грудины , стенками — тело грудины и края ребер . Решено вести рану открытым способом . Гистологическое заключение : фиброзно-жировая ткань с лимфоидной инфильтрацией и включением некротизированных костных балок . Бактериологическое исследование раны показало рост золотистого стафилококка со среды накопления ( менее 10 2 КОЕ / г ). На 7-е сутки послеоперационная рана очистилась , появилась грануляционная ткань ( рис . 2 ).
72 Клинические случаи