ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5( 27)’ 2016
проходя все стадии— от острой лучевой язвы до формирования хронического процесса в виде фиброза. Однако местные лучевые поражения могут возникнуть и после латентного периода, который иногда составляет несколько лет [ 1, 4, 5 ].
Ткани, после воздействия облучения, часто инфицируются в силу нарушения микроциркуляции и метаболизма [ 1 ]. Присоединение инфекции сопровождается развитием остеомиелита грудины. Лучевое поражение грудины в сочетании с присоединившейся вторичной инфекцией представляет большую опасность для сохранения каркасности грудной стенки в целом, а генерализация патологического процесса с развитием медиастинита и сепсиса фатальна для пациентов. В силу хронического процесса и низкого репарационного потенциала консервативная терапия постлучевого остеомиелита грудины неэффективна, и приходится прибегать к оперативному лечению [ 2 ]. Оно является двухэтапным и заключается в ликвидации гнойного воспаления с последующей пластической реконструкцией грудной стенки. Первый этап подразумевает удаление нежизнеспособных тканей, резекцию грудины и ребер с целью снижения уровня микробных тел до допустимого значения и создания анатомических условий для реконструкции грудной стенки [ 5 ]. В зависимости от локализации и объема поражения грудной стенки используются различные варианты пластики: перемещенные кожно-мышечные и мышечные лоскуты из широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и прямой мышцы живота, аутотрансплантация большого сальника, использование синтетических имплантов. К сожалению, реализация первого этапа представляет значительные трудности. Достичь очищения раны традиционным способом, используя этапные некрэктомии и ежедневные перевязки с антисептиками, бывает невозможно в силу сниженного местного и системного иммунитета пациентов, наличия в ране полирезистентных микроорганизмов. Для купирования острого инфекционного процесса в области грудины в настоящее время активно используется терапия локальным отрицательным давлением. Метод позволяет проводить непрерывную элиминацию экссудата из раны, а также способствует развитию пролиферации грануляций. Это позволяет в кратчайшие сроки очистить рану и подготовить ее к пластическому закрытию, а в ряде случаев приходится вообще отказаться от реконструктивного этапа в связи с тем, что рана прогрессивно уменьшается в размере и заполняется активными грануляциями.
Применение вакуумной терапии показано на первом этапе лечения, после хирургической обработки раны, а также после пластического этапа в качестве дополнительного метода стабилизации грудной стенки, и при возникновении послеоперационных инфекционных осложнений.
Клиническое наблюдение № 1
Больная Г., 72 года, оперирована по поводу рака левой молочной железы в 1985 году, выполнена радикальная мастэктомия, проводилась предоперационная лучевая терапия. В августе 2013 года у больной диагностировано метастатическое поражение 4-го и 5-го поясничных позвонков. 16.08.2014 года начата лучевая терапия на область поражения. 10.09.2014 года больная стала отмечать отек и боль в области грудины. За помощью обратилась в марте 2014 года, когда стала беспокоить лихорадка до 39 0 С, а в области грудины появились гнойные свищи. Больная в тяжелом состоянии госпитализирована в отделение торакальной хирургии ГБУЗ « Самарской областной клинической больницы им. В. Д. Середавина » 05.03.2014 года. При осмотре на передней поверхности грудной стенки отмечается участок гиперемии и инфильтрации 10х8 см, свищевые отверстия с гнойным отделяемым( рис. 1).
При компьютерной томографии в правой половине тела грудины определяется зона деструкции 1,5х0,8х6,1 см с нарушением кортикального слоя.
11.03.2014 года после комплексного дообследования и предоперационной подготовки больной произведена хирургическая обработка раны. Интраоперационно выявлено гнойно-некротическое поражение тела грудины, грудинно-реберных сочленений по правому краю грудины с формированием множества секвестров на уровне 3-го и 4-го межреберий. Выполнена секвестрэктомия и резекция хрящевых частей ребер. В структуре удаленных секвестров имеется ткань подозрительная на злокачественную. Дном раны является задняя кортикальная пластинка грудины, стенками— тело грудины и края ребер. Решено вести рану открытым способом. Гистологическое заключение: фиброзно-жировая ткань с лимфоидной инфильтрацией и включением некротизированных костных балок. Бактериологическое исследование раны показало рост золотистого стафилококка со среды накопления( менее 10 2 КОЕ / г). На 7-е сутки послеоперационная рана очистилась, появилась грануляционная ткань( рис. 2).
72 Клинические случаи