ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5( 27)’ 2016
многом обусловлено тем, что до 80 % больных поступают на лечение в специализированные стационары с местнораспространенной формой заболевания [ 1 ]. В настоящее время в мире существуют различные подходы к лечению рака ротоглотки, при этом основное внимание при выборе оптимального метода сконцентрировано на сохранении формы и функции органа и качестве жизни пациента [ 8 ]. При раннем раке ротоглотки возможно применение как лучевого лечения, так и хирургического в виде трансоральной лазерной микрохирургии. При сопоставимой эффективности этих методов главный вопрос— качество жизни пациента.
При применении лучевой терапии показатели безрецидивной выживаемости при раннем раке ротоглотки в зависимости от локализации первичной опухоли составляют от 68 до 90 % [ 6, 13, 19 ], в то же время, при выполнении операции в виде трансоральной лазерной резекции с шейной лимфодиссекцией и адъювантной лучевой терапией у части больных( до 60 %) показатели безрецидивной выживаемости составляют от 83 до 95 % [ 10, 16 ]. Проведенный de Almeida J. R. et al. [ 2 ] анализ всех доступных опубликованных исследований по лечению раннего рака ротоглотки продемонстрировал сопоставимые результаты двух лечебных тактик: общая 2-хлетняя выживаемость составила от 84 до 96 % при лучевом лечении и от 82 до 94 %— при хирургическом. Эти два лечебных подхода различаются только по спектру побочных эффектов. В связи с этим некоторые авторы справедливо замечают, что хирургическое вмешательство при лечении рака ротоглотки имеет преимущество в случае, если оно проводится в самостоятельном плане, так как в противном случае комбинация хирургического и химиолучевого лечения, не улучшая онкологических результатов, увеличивает число и тяжесть побочных эффектов [ 8, 14 ]. Поэтому подчеркивается, что необходим строгий отбор больных для трансоральных хирургических вмешательств, чтобы исключить необходимость проведения адъювантного лечения.
Развитие рецидива рака ротоглотки после лучевого лечения при последующем выполнении радикального хирургического вмешательства не ухудшает результатов лечения, и показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в том случае составляют 91 % при раке мягкого неба и 88 % при раке небной миндалины [ 4, 15 ].
При местнораспространенном раке ротоглотки( III, IVA, IVB стадии) комплексный подход в лечении является основным, обеспечивающим лучшие онкологические результаты. Учитывая распространенность опухолевого процесса, чувствительность рака ротоглотки к консервативным методам лечения, особенно при HPV + опухолях, большинство специалистов рекомендует химиолучевое лечение в виде непрерывного курса лучевой терапии на область ротоглотки и гомолатеральную сторону шеи с вовлечением ретрофарингеальных групп лимфатических узлов на фоне конкурентной химиотерапии производными платины. Данный метод лечения позволяет добиться локального контроля в 85 % случаях при III стадии, 80 %— при IVa и 43 %— при IVb стадиях рака мягкого неба. В случае рецидива опухоли данной локализации выполнение хирургического вмешательства на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования позволяет в дальнейшем добиться локорегионарного контроля в 96, 88 и 43 % соответственно [ 4, 12 ]. Необходимо отметить, что в данном наблюдении выполнение хирургического вмешательства после химиолучевого лечения у первично неоперабельной группы пациентов( IVb стадия) почти у половины пациентов удается добиться безрецидивной 5-летней выживаемости.
При раке небной миндалины и корня языка проведение химиолучевого лечения позволяет достичь общей 5-летней выживаемости при III стадии— от 79 до 88 %, а при IV— от 60 до 70 % [ 6, 11, 15, 17, 18, 20 ]. Многие авторы обращают внимание на значительное снижение общей выживаемости при IV стадии рака ротоглотки, обусловленное отдаленным метастазированием, частота которого в этом случае возрастает до 15 % [ 6, 11, 17, 20 ]. Диагностирование рецидива у этой группы пациентов не ухудшает прогноз, так как выполнение « спасительных » операций позволяет добиться 5-летнего локального контроля в 82 % случаев при Т3 распространенности первичной опухоли и 68 % при Т4 [ 15 ].
Приверженцы хирургического подхода при раке ротоглотки предлагают выполнять трансоральные лазерные оперативные вмешательства, несмотря на то, что в дальнейшем до 25 % больных в течение года, а 10 % больных в течение 2-х лет необходимо пользоваться назогастральным зондом для питания, а 80 % больных необходимо послеоперационное химиолучевое лечение. С другой стороны, хирургическое вмешательство на 1-м этапе уточняет стадию заболевания, что позволяет правильно спланировать послеоперационное лечение. По данным Smith R. V. et al. [ 21 ], после трансоральных оперативных вмешательств стадия болезни изменилась у 43 % больных, что по-
Л. П. Яковлева и соавт. Лечение рецидива рака ротоглотки после химиолучевой терапии 39