АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
недостаточностью понимают прежде всего нарушение метаболической и / или детоксикационной функции печени , ведущее к нарушению деятельности головного мозга .
При этом печень не способна полноценно поглощать из крови всосавшиеся в кишечнике аминокислоты , используя их для синтеза белков плазмы крови , и биотрансформировать разнообразные токсичные для головного мозга вещества ( основное из них – аммиак ), которые образуются преимущественно в толстом кишечнике гнилостными бактериями . Так или иначе патологические процессы , происходящие в печени , приводят в дальнейшем к уменьшению массы функционирующих гепатоцитов и снижению функций органа в целом .
— Каковы показания к существующим методам дезинтоксикации при печеночной недостаточности ?
— С целью замещения дезинтоксикационной функции печени при острых процессах ( отравления , почечно-печеночная недостаточность ) на практике уже в течение нескольких лет применяется экстракорпоральный метод альбуминового диализа МАРС ( молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система ), который включается в комплексную интенсивную терапию острой и декомпенсированной хронической печеночной недостаточности . Эта технология была разработана в Германии и уже в течение семнадцати лет успешно применяется в клиниках Европы и США . В России первая система MARS появилась в середине 2000 года .
Суть процедуры заключается в том , что диализ происходит на имеющей высокую биосовместимость высокопроницаемой мембране с последующей очисткой альбуминового диализирующего раствора посредством прохождения через активированный уголь , анионообменную смолу и низкопроницаемый диализатор . Последний элемент обеспечивает связь альбуминового контура с традиционным бикарбонатным диализирующим раствором . Таким образом , идет « вымывание » из крови циркулирующих токсинов организма . Другие функции печени , конечно же , не замещаются .
— Каковы особенности применения метода МАРС-терапии ?
— Этот метод на первый взгляд напоминает « искусственную почку », которая имеет более долгую историю существования , в итоге она продлила жизнь многих пациентов на годы . Однако МАРС-терапия пока только мостик к трансплантации печени . Это метод , который не может применяться длительное время , однако дает возможность восстановиться функции печени и почек , например при отравлениях или сепсисе .
К проведению данной процедуры имеются свои противопоказания : снижение среднего артериального давления ( на фоне использования вазопрессоров ) < 55 мм рт . ст ., наличие активного кровотечения , тяжелой коагулопатии / тромбоцитопении ( гиперфибринолиз / диссеминированное внутрисосудистое свертывание может усиливаться экстракорпоральным кровообращением ). В целом альбуминовый диализ доказал свою способность к стабилизации состояния данных пациентов и может отсрочить , но не отменить трансплантацию печени . Следует учитывать , что данная технология позволяет лишь временно поддержать функцию печени ( детоксикационную ) и является своеобразной мост-терапией для дальнейшей ее трансплантации .
— Какова эффективность существующего альбуминового диализа ?
— Пока она имеет свои ограничения . Выход из данной ситуации есть , это пересадка печени . Трансплантация печени является наиболее эффективным и часто единственным радикальным и перспективным методом лечения больных . Увеличивающееся с каждым годом количество выполняемых операций ( ежегодно около 25000 во всем мире ) служит свидетельством успешности данного метода . Потребность в трансплантации печени возникает ежегодно не менее чем у 20 человек на 1000000 населения .
— Какие пациенты нуждаются в трансплантации печени ?
— Известны четыре основные группы патологических состояний , при которых пересадка печени единственная возможность сохранить жизнь пациента : терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени ; нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита ; острая печеночная недостаточность ; нерезектабельные очаговые заболевания печени . Каждое из этих состояний наблюдают при ряде конкретных заболеваний , определенные стадии развития которых могут поставить вопрос о необходимости трансплантации .
Трансплантация печени показана при хронической печеночной недостаточности в стадии декомпенсации вследствие : вирусной инфекции ( хронического HBV / HCV / других гепатотропных вирусов ) или суперинфекции , осложнившей течение хронической печеночной недостаточности ; злоупотребления алкоголем ( алкогольного гепатита / декомпенсации алкогольного цирроза печени ); активации аутоиммунных механизмов ( хронического активного аутоиммунного гепатита , первичного билиарного цирроза , первичного склерозирующего холангита , болезни Кароли , Байлера и т . п .); метаболической дисфункции ( болезни Уилсона – Коновалова , дефицита α1-антитрипсина , идиопатического гемохроматоза и т . п .); других врожденных дефектов метаболизма , протекающих с поражением печени ( муковисцидоза , галактоземий , гликогенозов 1-го и 4-го типов , болезни Гоше 1-го типа – при развитии цирроза ); сосудистых причин ( синдрома Бадда – Киари ); криптогенного цирроза .
Тотальное поражение при альвеококкозе может быть показанием к трансплантации . Также стоит отметить , что трансплантация печени при заболеваниях , протекающих без поражения печени ( синдром Криглера – Найяра I типа , первичная гипероксалурия 1-го типа , дефицит С-протеина , семейная гиперхолестеринемия , гемофилия А и В и др .), обеспечивает полное выздоровление пациентов , так как имплантация печени без генетического дефекта устраняет проявления нарушений метаболизма . При оценке злокачественных опухолей печени как показаний к трансплантации исходят из прогноза онкологического заболевания .
Острая печеночная недостаточность среди показаний к трансплантации печени занимает самостоятельную позицию . Она может быть обусловлена : вирусной инфекцией ( HAV , HBV , HEV и другими гепатотропными вирусами ); отравлениями ( передозировкой парацетамола , отравлением грибами , галотаном / фторотаном ); полиорганной недостаточностью при различных состояниях ( например , тяжелым сепсисом ); сосудистыми причинами ( фульминантным течением синдрома Бадда – Киари ); метаболическими расстройствами типа фульминантной формы болезни Вильсона – Коновалова ; неадекватной перфузией
6 Медицинский журнал « Дело Жизни »