НЕОНАТОЛОГИЯ
периода , и своевременное их выявление и лечение во многом зависит от пренатального скрининга .
— Какие нарушения являются наиболее распространенными ?
— К наиболее частым и существенным нарушениям , встречающимся в клинической практике , относятся , в частности , тахиаритмии . Диагноз фетальной тахикардии ставят при ЧСС более 180 уд / мин , длящейся не менее 10 секунд . Основными видами являются синусовая тахикардия , наджелудочковая тахикардия , трепетание и фибрилляция предсердий , желудочковая тахикардия . Возможность выявления внутриутробной тахикардии полностью зависит от внимания врача , наблюдающего беременную . Субъективно учащенное сердцебиение плода не ощущается , однако можно уловить изменения в « поведении » ребенка в виде усиления или ослабления шевелений .
Синусовая тахикардия обычно отражает ухудшение состояния плода вследствие гипоксии , ацидоза , миокардита или любого другого дистресса . Провоцировать ее возникновение могут также лекарства , которые принимает мать , или тиреотоксикоз . Течение доброкачественное . Желудочковая тахикардия является достаточно редким вариантом нарушения ритма у плода . Вероятность ее возникновения значительно выше в послеродовом периоде . У новорожденных , в отличие от детей постарше , желудочковая тахикардия может не сопровождаться удлинением QRS более 0,10 мс , что затрудняет интерпретацию ее происхождения и выбор терапии . Трепетание предсердий встречается примерно у трети плодов с тахиаритмиями и может сохраняться после рождения ребенка .
— Какие виды тахиаритмий требуют терапевтического вмешательства ?
— Наиболее часто требует врачебного вмешательства наджелудочковая тахикардия . В 90 % случаев она связана с наличием дополнительных путей проведения , в значительной части случаев сопровождается нарушениями объема и сократимости желудочков . Конечный диастолический размер правого и левого желудочков возрастает , при этом соответствующие фракции укорочения снижаются . Это приводит к развитию сердечной недостаточности , водянке плода и его гибели или тяжелому состоянию новорожденного ребенка .
Наджелудочковая тахикардия обычно возникает вслед за эктопическим сокращением . У этих детей после рождения наиболее часто диагностируют синдром WPW . В более редком варианте тахикардия носит хронический непрекращающийся характер с большей вариабельностью ритма ( 190-280 уд / мин ) и ре зистентностью к терапии .
Структурные поражения сердца у плодов с тахикардией выявляют в 6-7 % случаев ( чаще всего дефект межпредсердной перегородки , корригированную транспозицию магистральных артерий , аномалию Эбштейна , открытый атриовентрикулярный канал ). Причиной тахикардии может стать также врожденный кардит или кардиомиопатия .
Короткие пароксизмы тахикардии редко становятся клинически значимыми и , как правило , не имеют неблагоприятных последствий . Более важны частые и длительные приступы тахикардии , которые могут приводить к развитию застойной сердечной недостаточности и его внутриутробной гибели . У новорожденного можно выявить периоды побледнения или цианоза , повышенного беспокойства , тахипноэ , потливости , затруднений в кормлении . В генезе развития сердечной недостаточности важны ранний возраст возникновения тахикардии и ее продолжительность , а не абсолютная частота ритма . Критической является продолжительность частого ритма более 24-36 часов .
Еще одним осложнением наджелудочковой тахикардии может стать формирование кардиомиопатии , сопровождающейся гипертрофией , дегенерацией , пространственной дезориентацией клеток и интерстициальным фиброзом . Кроме того , из-за внезапных изменений ЧСС возникает нестабильность в кровообращении , ведущая к нарушению кровоснабжения головного мозга или некротическому энтероколиту .
— Какие нарушения связаны с урежением сердечного ритма ?
— Диагноз фетальной брадикардии ставят при ЧСС менее 100 уд / мин . Основными ее видами являются синусовая брадикардия и атриовентрикулярная блокада .
Рефлекторная синусовая брадикардия может сопровождать сдавление головки плода или его гипоксию , отражать артериальную гипотонию матери . Персистирующая синусовая брадикардия – редкое явление , обычно связанное с поражением центральной нервной системы , избыточной ваготонией , предтерминальной водянкой плода , внутриутробной задержкой развития плода или являющееся следствием приема соответствующих лекарственных препаратов .
Другой частой и наиболее опасной причиной брадикардии является полная атриовентрикулярная блокада . Врожденной патологией сердца , в большинстве случаев сочетающейся с полной атриовентрикулярной блокадой , являются дефект межжелудочковой перегородки ( ДМЖП ) с инверсией желудочков ( корригированная транспозиция магистральных артерий ), открытый общий атриовентрикулярный канал . У детей без врожденных пороков сердца наиболее важной причиной полной атриовентрикулярной блокады считается разрушение проводящей системы плода материнскими антителами , появляющимися при соеди нительнотканных заболеваниях ( системная красная волчанка , ревматоидный артрит ).
Как показано во многих исследованиях , полная атриовентрикулярная блокада пренатального или раннего неонатального периода в 45-95 % случаев сочетается с повышенными титрами анти-Ro ( SSA ) и / или анти-Lа ( SSB ) аутоантител . Важно отметить , что до 90 % матерей , от которых рождаются дети с блокадой , не имеют клинических симптомов заболе вания , а только серологические признаки и повышение СОЭ . В большинстве случаев диагноз болезни соединительной ткани у матери ста вится уже после того , как поставлен диагноз полной атриовентрикулярной блокады ее ребенку . В то же время у матерей с системной красной волчанкой риск рождения ребенка с врожденной блокадой составляет 2-4 %, а при повторных беременностях – 8-40 %.
Механизм формирования атриовентрикулярной блокады связан с трансплацентарной передачей от матери к ребенку антител , которые концентрируются в зоне атриовентрикулярного узла , миокарде предсердий и желудочков . Возникающая воспалительная реакция приводит к фиброзу , кальцификации и перерыву проводящих путей плода ; не исключено также , что включается процесс апоптоза . Если диагностируется врожденная полная атриовентрикулярная блокада , исследование матери на аутоантитела представляется целесообразным с точки зрения последующих беременностей или необходимости лечения самой матери .
6 Медицинский журнал « Дело Жизни »