ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ
полиорганной недостаточности и быстрым присоединением вторичных бактериальных осложнений .
У детей часто сначала развивается внебольничная бактериальная пневмония , вызванная пневмококками и стафилококками . Попадая в стационары и находясь там на искусственной вентиляции легких , в силу слабости своего иммунитета и специфичной для гриппа нейтропении , больные быстро инфицируются внутрибольничными патогенами , в результате у них развивается уже третья по своему типу − внутрибольничная или нозокомиальная – пневмония , которая протекает тяжело , поскольку возбудители полирезистентны .
Вирус гриппа вызывает быстрое слущивание респираторного эпителия , а это значит , что мукоцилиарный клиренс снижается , слизь скапливается в нижних отделах дыхательных путей и быстро инфицируется бактериями . Кроме того , вирус оказывает миелотоксическое действие − угнетает красный костный мозг , клинически значимыми становятся гранулоцитопения и тромбоцитопения .
Еще одной важной биохимической особенностью гриппа является то , что в тяжелых случаях повышаются трансаминазы . Врачи иногда ошибочно считают , что подъем АСТ и АЛТ − это проявление гепатита , в том числе связанного с приемом жаропонижающих лекарств , того же парацетамола . Грипп вызывает поражение поперечнополосатой мускулатуры : у таких пациентов может развиться гриппозный миокардит с явлениями сердечной недостаточности , а также гриппозный миозит ; специалистами ВОЗ описаны случаи свиного гриппа у детей , протекавшие с рабдомиолизом и вторичной ОПН . Чтобы убедиться , что речь идет о миозите или миокардите , а не о поражении печени , необходимо сделать дополнительный анализ на « мышечные » маркеры − на креатинфосфокиназу , тропинин I , миоглобин ; в повседневной практике бывает достаточно посмотреть соотношение АСТ / АЛТ ( коэффициент де Ритиса ): если АСТ превалирует с заметным отрывом от АЛТ , значит они – следствие миоцитолиза .
― В чем заключаются принципы комплексной терапии ОРВИ ?
― В последние годы наметился нездоровый тренд − принижение роли противовирусных препаратов вплоть до их дискредитации и гипертрофия роли антибактериальных препаратов . Все врачи признают , что антибиотики не действуют на вирусы , но , тем не менее , назначают их для « профилактики осложнений ».
Проблема в том , что у большинства противовирусных препаратов нет доказательной базы , несмотря на то , что многие из них , к примеру интерфероны , используются для лечения и профилактики ОРВИ в течение многих десятилетий .
Конечно , в настоящее время нужно отдавать предпочтение препаратам , имеющим научное обоснование эффективности . Речь прежде всего идет о противогриппозных препаратах , таких как ингибиторы нейраминидазы и ингибиторы ионных каналов , которые хорошо исследованы за рубежом и имеют доказательную базу . Если говорить о лечении гриппа , то органы ВОЗ делают акцент только на одной группе препаратов − ингибиторы нейраминидазы ( осельтамивир и занамивир ). Осельтамивир « пережил » десятилетний порог клинических и постмаркетинговых испытаний , « отработал » птичий и свиной грипп . Он до сих пор используется для лечения гриппа , несмотря на то , что появляется много публикаций , пытающихся дискредитировать его , мотивируя тем , что все вирусы гриппа к нему уже устойчивы . Но это не так . Еще до свиного гриппа были статьи о развитии вторичной резистентности к осельтамивиру , год от года резистентность к нему растет , но она еще не достигла масштабов клинической проблемы . Это , скорее , повод ограничить его необоснованное применение , особенно для профилактики гриппа . У этого препарата есть свои особенности , его нужно назначать как можно раньше , когда идет « репликационный взрыв ». По прошествии нескольких дней , когда репликация вируса в респираторном эпителии снижается , уменьшается и эффективность препарата , что при позднем обращении к врачу и позднем назначении осельтамивира будет вполне ожидаемо сопровождаться его клинической неэффективностью . Есть определенная группа больных , у которых репликация вируса продолжается длительное время , это больные с доказанными иммунодефицитными состояниями , в т . ч . врожденным иммунодефицитом . Им можно назначать осельтамивир и более пяти дней : до тех пор пока репликация вируса продолжается , осельтамивир будет эффективен .
Побочным эффектом осельтамивира является гастротоксичность ; если у ребенка с повышенным внутричерепным давлением повышен рвотный рефлекс , прием данного препарата может вызвать раздражение желудка и спровоцировать рвоту . В конечном счете это приведет к снижению контроля над дозой препарата : мы не знаем , какое количество препарата потеряно с рвотными массами , сколько осталось в организме , сколько надо восполнить … Повышение суицидальности у подростков диктует необходимость контроля за пациентами в период лечения .
Ингаляционный препарат « Занамивир » ( реленза ) попадает в дыхательные пути и плохо всасывается со слизистых , поэтому не имеет системных побочных эффектов , подобных осельтамивиру . Надо помнить , что вдыхание занамивира − это вдыхание мелкодисперсного порошка . Трудности использования дискхалера объясняют , почему препарат может быть использован только у детей школьного возраста . Склонным к бронхоспазму и ларингоспазму занамивир опасен : описаны случаи смерти детей-астматиков на фоне ингаляции занамивиром при лечении гриппа .
Еще один ингибитор нейраминидазы — перамивир . Уже несколько лет он используется в США , в России пока не зарегистрирован . Это препарат внутривенный и используется для лечения тяжелого гриппа в отделениях интенсивной терапии , когда затруднены пероральный или ингаляционный путь введения .
Вторая группа препаратов , обладающих селективным противогриппозным эффектом , — блокаторы ионных каналов , группа адамантанов . Разрабатывались препараты еще в Советской Латвии – это всем известный римантадин . Изначально он был очень эффективен против некоторых вирусов гриппа , еще в начале 2000-х годов римантадин пользовался большой популярностью даже в США . Но с приходом свиного гриппа его репутация была подорвана : все исследования показывали , что против этого вируса препарат не активен .
Не все помнят , что римантадин изначально разрабатывался как противопаркинсонический препарат , противовирусный эффект у него был выявлен попутно . С учетом побочных нейротоксических эффектов группу риска составляют дети с эпилепсией или эпилептиформными припадками , получающие антиконвульсанты , и дети с повышенным артериальным
20 Медицинский журнал « Дело Жизни »