АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ защита ; сохранение адекватных компенсаторных гемодинамических реакций организма в интраоперационном периоде ; соблюдение концепции fasttrack хирургии ( раннее пробуждение и восстановление самостоятельного дыхания , ранняя активизация больных за счет адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде ).
Определенных критериев по составу комбинаций для сбалансированной мультимодальной анестезии не предусмотрено . Основной целью является одновременное воздействие на все уровни ( мишени ) боли ноцицептивной системы . Главное внимание в рамках данного интервью мы хотели бы уделить таким антиноцицептивным агентам , как опиоиды , нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики .
— Какова роль опиоидных препаратов в данном комплексе ?
— Если говорить о применении системных опиоидов , то « золотым стандартом » здесь считается морфин , но достаточно эффективны и другие представители данной группы : фентанил , оксикодон , гидроморфон , метадон . Механизм развития аналгезии состоит из воздействия на опиоидергическую систему мозга . Она образована нейронами , содержащими опиоидные пептиды . В настоящее время их насчитывают около тридцати . Использование моноаналгезии опиоидными анальгетиками ограничено их частыми побочными действиями со стороны ЖКТ – послеоперационной тошнотой и рвотой ; ЦНС – седацией и сомноленцией , а также депрессией дыхания .
Некоторые клинические исследования показывают , что периоперационное использование опиатов увеличивает послеоперационную боль или их потребление в послеоперационном периоде . Однако краткосрочная толерантность к опиоидным анальгетикам , возможно , и не связана с уменьшением их фармакологической активности , а является результатом увеличения болевой чувствительности . Если увеличение потребления опиоидного анальгетика в раннем послеоперационном периоде не приводит к облегчению боли , следует думать о повышении болевой чувствительности . И перейти к использованию адъювантных препаратов с другим механизмом воздействия на боль параллельно с уменьшением опиоидной нагрузки на организм .
Наиболее распространенными побочными эффектами являются тошнота , рвота , чрезмерная седация , зуд , запоры , задержка мочи и дисфории . Более серьезным и редким осложнением в раннем послеоперационном периоде может явиться угнетение дыхания с последующей гипоксией , которая способна стать причиной фатальных осложнений . Это служит основным сдерживающим фактором при выборе препарата для системной аналгезии . Однако при этом необходимо отметить , что на сегодняшний день все варианты комбинированной анестезии базируются на опиоидных анальгетиках .
— Как проявляется антиноцицептивный эффект нестероидных противовоспалительных средств ?
— Любое хирургическое вмешательство вызывает локальное высвобождение медиаторов воспаления , которые через кровоток распространяются системно . Данные медиаторы воспаления способны во много раз усилить ноцицептивную стимуляцию . Одними из основных медиаторов воспаления являются простагландины . Они активируют ноцицептивную стимуляцию , связываясь с тканевыми ноцицепторами . Антиноцицептивный эффект НПВС реализуется за счет подавления синтеза простагландинов в очагах воспаления путем ингибирования активности изоформ циклооксигеназы-1 и -2 .
На сегодняшний день для парентерального введения имеется только одно НПВС – кеторолак с неселективной активностью к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 изоформам . С увеличением селективности к ЦОГ-1 изоформе возрастает риск желудочно-кишечных кровотечений . Данные нежелательные эффекты НПВС послужили причиной применения коксибов – селективных ингибиторов ЦОГ-2 . Введение ЦОГ-2 ингибиторов за 2-3 дня до операции обеспечивает дополнительное преимущество в обезболивании за счет накопления препарата в цереброспинальной жидкости .
Парацетамол / ацетаминофен имеет анальгетический и антипиретический эффекты , однако противовоспалительного эффекта у препарата не обнаружено . Поэтому он назначается вместе с НПВС для улучшения качества аналгезии . Некоторые исследователи утверждают , что введение парацетамола не влияет на потребность в опиоидах при лапаротомных операциях в течение первых восьми часов после операции . Но в более отдаленном послеоперационном периоде введение парацетамола на 20-30 % сокращает введение опиоидов .
— В чем особенности сочетанной аналгезии посредством нейроаксиальной блокады и местных анестетиков ?
— Принцип мультимодальной сочетанной анестезии базируется на применении эпидуральной либо торакальной аналгезии в дополнении к ингаляционному и внутривенному наркозу . Во время операции , когда идет мощный поток афферентных ноцицептивных сигналов , эпидуральная аналгезия полностью защищает спинальные центры от повреждающих импульсов . Мультимодальная сочетанная анестезия дает возможность избежать эпидуральной анестезии при сохранении анальгетических свойств последнего .
Местные анестетики , которые применяются при эпидуральной блокаде , представлены широким спектром по мощности , концентрации и токсичности . Механизм действия местных анестетиков связан с обратимым блокированием натриевых каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия . Помимо местного воздействия на нервные волокна , эти препараты могут оказывать и системное резорбтивное действие на ткани , клетки которых обладают возбудимостью . Например , стабилизируя мембрану сердечной мышцы , местные анестетики могут обладать кардиодепрессивным аритмогенным действием .
В заключение хотелось бы отметить , что анестезия показана при любом хирургическом вмешательстве для предотвращения гемодинамических и хирургических стресс-реакций . Симпатическая стабильность пациента будет достигнута только при адекватном ноцицептивном контроле . Для этого необходимо придерживаться концепции мультимодальной анестезии и сочетать анальгетики с разными механизмами действия . Очевидно и то , что невозможен уход от опиоидной аналгезии , наряду с опиоидами необходимо применение дополнительных фармакологических опций , направленных на устранение ноцицептивной передачи импульсов . Необходимо помнить , что мультимодальный контроль боли подразумевает и рациональное обезболивание в послеоперационном периоде .
Елена Рычкова
№ 4 ( 79 ) 2023 7