ФАРМАКОЛОГИЯ планово , но задолго до операции , эта проблема решается по алгоритму , изложенному выше .
― Курс АБТ , пусть даже короткий , лучше , чем только одно введение антибиотика перед операцией ?
― Одна предоперационная доза антибиотика при неосложненных операциях является столь же эффективной , как и пятидневный курс послеоперационной АБТ . Учитывая угрозу побочных эффектов антибиотика , увеличение стоимости лечения при пролонгации АБТ и угрозу « коллатерального ущерба », однократное введение следует считать предпочтительным ( принцип « разумной достаточности »).
― Назначение антибиотиков широкого спектра действия , захватывающих и нозокомиальные штаммы , лучше , чем узкого спектра действия ?
― Профилактика должна быть нацелена на « ожидаемых » в данной клинической ситуации микробов , спектр которых ограничен и достаточно предсказуем . В подавляющем большинстве случаев оптимальным будет назначение цефазолина , цефуроксима или амоксициллин / клавуланата . Все они активны против золотистого стафилококка , вызывающего ИОХВ в 80 % случаев . Только « грязные » процедуры ( например , деструктивный аппендицит , проникающие ранения ) нуждаются в дополнительном расширении спектра , и речь здесь идет уже о полноценной АБТ , начатой до операции .
Аналогично в травматологии : если перелом закрытый , то достаточно цефазолина , и только при открытом переломе данный препарат усиливается гентамицином . Следует воздерживаться как от неоправданного назначения антибиотиков широкого спектра действия , так и от их комбинаций , увеличивающих этот спектр .
Интересно финское исследование , где ученые оценивали эффективность цефуроксима , метронидазола или их комбинации в качестве средств для АБП при гистерэктомии по неонкологическим показаниям . Оказалось , что эффект от монопрофилактики цефуроксимом слабо отличается от комбинации « цефуроксим + метронидазол » ( эта комбинация не дала дополнительных преимуществ ), а монопрофилактика метронидазолом негативно отражается на частоте возникновения инфекций , что свидетельствует о высокой актуальности внебольничной аэробной флоры ( стафилококки , кишечная палочка ) по сравнению с анаэробными возбудителями .
Наиболее эффективным антибиотиком для АБП при гистерэктомии оказался цефуроксим . Это исследование имеет особое значение для российских гинекологических клиник , поскольку рекомендуемые в западных руководствах цефокситин и цефотетан ( антианаэробные цефалоспорины ) не зарегистрированы в РФ . В то же время его не следует экстраполировать на все ситуации , требующие АБП послеоперационных гинекологических инфекций , где оперативный доступ может актуализировать анаэробную флору .
― Необходимо ли при аллергии на пенициллины назначать не-β-лактамный препарат ?
― Опасение перекрестной реакции на цефалоспорин при известной аллергии на пенициллин ( и наоборот ) закономерно , но на практике она встречается очень редко . Вероятность перекрестной аллергии между амоксициллином и цефалоспоринами 2-3 генерации не превышает 1-2 %. При нетяжелой реакции на пенициллин цефуроксим остается препаратом выбора для АБП , так же как амоксициллин / клавуланат может применяться при аллергии на цефтриаксон в анамнезе . При документированной тяжелой аллергии ( анафилаксии ) показано назначение не-β-лактамных препаратов ( клиндамицин , ванкомицин , аминогликозиды или фторхинолоны ).
― Можно ли использовать цефтриаксон для АБП и насколько он эффективен ?
― Цефтриаксон обладает низкой активностью против St . aureus – наиболее актуального возбудителя ИОХВ . Да , он имеет « удобную » фармакокинетику ( длительный период полувыведения ), но с учетом фармакодинамического спектра высока вероятность его клинической неэффективности . Особенно сильно это может проявиться при операциях на полости носа и придаточных пазух , поскольку при хронических риносинуситах вне обострения слизистые оболочки контаминированы стафилококками и анаэробами . Также следует помнить о большой роли цефтриаксона в формировании у Gr-отрицательных микробов резистентности , обусловленной выработкой β-лактамаз расширенного спектра , что может поставить под угрозу эффективность всех цефалоспоринов как класса антибиотиков .
― Можно ли назначать для антибиотикопрофилактики ванкомицин , активный против MRSA ?
― Ванкомицин высокоактивен против MRSA ( стафилококка , резистентного к оксациллину ). Однако на практике угроза MRSA-инфекции возникает только у пациентов , длительно предлеченных антибиотиками широкого спектра действия , находящихся в реанимации или на программном гемодиализе , при известной у них колонизации MRSA .
Здесь важен анализ данных локального мониторинга микрофлоры , которым часто пренебрегают и не имеют актуальной информации о возбудителях ИОХВ , следствием чего является гипертрофия роли MRSA и перестраховка с назначением ванкомицина . Кроме того , природная антистафилококковая активность ванкомицина существенно уступает β-лактамам : MSSA гораздо чувствительнее к β-лактамам , чем к ванкомицину .
Стоит также учитывать отрицательную активность препарата против Gr-отрицательных микробов . При частом назначении ванкомицина ( особенно в нейрохирургии ) Gr-отрицательная флора может потеснить Gr-положительную и вызвать ИОХВ даже на фоне АБП , проводимой ванкомицином . Как правило , показания к АБП данным препаратом должны ограничиваться наличием аллергии на β-лактамы или доказанным фактом контаминации MRSA .
― Можно ли при выборе препарата для АБП рутинно руководствоваться принципом « выше или ниже диафрагмы »?
― Такое деление операций нельзя признать удачным . Даже нейрохирургические операции требуют дифференцированного подхода : транскраниальный доступ делает MSSA наиболее вероятным возбудителем ИОХВ , и препаратами выбора должны быть цефалоспорины I-II поколения ( цефазолин , цефуроксим ). Если же осуществляется транссфеноидальный доступ , то наряду с Gr-положительными кокками актуальной становится анаэробная флора придаточных пазух носа , и здесь предпочтительнее ингибитор-защищенные пенициллины .
Рутинный выбор цефтриаксона для АБП в нейрохирургии нередко мотивируется тем , что « он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер ».
№ 4 ( 79 ) 2023 37