ФАРМАКОЛОГИЯ
руководства предусматривают целесообразность назначения АБП , только если пациент имеет факторы высокого риска . К ним относятся : возраст старше 70 лет , острый холецистит , « отключенный » желчный пузырь , механическая желтуха , холедохолитиаз , ожирение , обструкция пищевода , снижение кислотности желудочного сока или гастростаз .
При операциях на мочеполовой системе факторами высокого риска , побуждающими к АБП , являются положительный посев мочи ( или невозможность получения культуры мочи ), предоперационное наличие мочевого катетера , трансректальная биопсия предстательной железы . При выявлении лейкоцитурии ( или преобладании нейтрофилов в уролейкограмме ) констатируется уроинфекция и показана АБТ .
― Можно ли считать назначение антибиотика после начала / окончания операции периоперационной антибиотикопрофилактикой ?
― Многие врачи ошибочно полагают , что антибиотик с не меньшей эффективностью может быть назначен и после операции . Ключевым положением в понимании этого вопроса является аксиома : в момент кожного разреза по ходу раневого канала возможные возбудители должны встретить условия , препятствующие их размножению в ране . Обеспечить такие условия могут только высокие концентрации антибиотика , назначенного до начала операции . Если препарат назначен уже после кожного разреза , то бактериальная контаминация раны – состоявшийся факт , и эффективность АБП будет низкой . Чем позже назначен антибиотик , тем ниже его эффективность .
Можно с грустной иронией констатировать : назначение антибиотика после окончания операции , а нередко даже после перевода пациента в профильное отделение имеет к АБП такое же отношение , как аборт к контрацепции . В российских руководствах по антимикробной химиотерапии такое назначение признано « неэффективным и нецелесообразным », поскольку « не играет никакой профилактической роли в отношении раневой инфекции ».
― Как заблаговременное введение антибиотика влияет на АБП ?
― Часты ситуации , когда антибиотик рутинно назначается в « плановом порядке » за несколько часов до операции . Однако он должен вводиться ( внутривенно болюсно , а в ряде случаев – капельно ) в сроки , обеспечивающие пиковые концентрации в области разреза . Как правило , речь идет о введении препарата за 30-60 минут до разреза кожи , то есть во время вводного наркоза или перед ним . Ванкомицин и ципрофлоксацин являются исключением из этого правила , так как требуют инфузии в течение часа , и их следует вводить за 1-1,5 часа до индукции анестезии .
Если же вынужденный интервал между введением антибиотика и началом операции достигает критического порога , необходимо ввести антибиотик повторно , при этом β-лактамы назначаются повторно в той же дозе . Ванкомицин вводится в половинной дозе , если интервал между введением антибиотика и началом операции составил меньше восьми часов , или в полной дозе , если интервал больше восьми часов .
Введение антибиотика за несколько часов до операции приведет к кратковременному пику концентрации с ее последующим снижением , что будет сопровождаться заметным уменьшением эффекта от АБП .
― А если задержка с операцией после введения антибиотика была вынужденной ?
― Часто в истории болезни имеется запись врача о назначении антибиотика , но ни в истории болезни , ни в листе назначений нет соответствующей записи о факте и времени введения антибиотика . Нередко только документ о его списании – единственное подтверждение , что он вообще вводился больному .
Отсутствие достоверной информации о времени фактического введения антибиотика позволяет усомниться в его своевременности относительно начала операции . Если медсестра ввела препарат в 10.00 , а операция началась в 13.30 , можно констатировать , что оперативное вмешательство будет сопровождаться низкой концентрацией антибиотика в ОХВ , что вполне предсказуемо , т . к . препарат введен за 3,5 часа до кожного разреза .
Критический анализ подобных ситуаций вскрывает проблемы организационно-административного характера : медсестра ввела антибиотик в указанное врачом время , но начало операции по какимлибо причинам было отложено . Не готова операционная или команда « хирург – операционная сестра – анестезиолог » ( причем нередко по причине загруженности последнего ), или какие-либо другие причины помешали своевременно « поднять пациента в операционную ». Итог один – позднее ( относительно времени введения антибиотика ) начало операции приводит к неэффективной АБП .
Наряду с запрограммированным преждевременным ( относительно времени начала операции ) введением антибиотика возникает вопрос : « А какой именно препарат должен вводиться пациенту ?» Ответ : « Какой есть у старшей медсестры , такой и вводите !» – никак не оправдывает врача , поскольку проблему выбора препарата он возлагает на медсестру , что выходит за рамки ее компетенции .
― Если пациент перед операцией уже получил курс антибиотикотерапии , нужна ли АБП ?
― Таких пациентов напрасно считают « подготовленными к операции », не опасаясь послеоперационных инфекционных осложнений . Длительный курс АБТ , элиминировав одни микробы , создает предпосылки для контаминации другими штаммами , с уже более высоким профилем антибиотикорезистентности . Планируя АБП таким пациентам , врач вынужден оценить риск « терапевтической неудачи », сопряженной с возможной неэффективностью препаратов первой линии ( цефалоспорины 1-2 генерации ), и назначить препараты резерва ( ингибиторзащищенные β-лактамы , ванкомицин , аминогликозиды , фторхинолоны и т . д .).
Факт « предлеченности » пациента или его нахождения в другом стационаре до данного хирургического заболевания требует особого внимания , например при деструктивном аппендиците у таких больных из брюшной полости может высеваться не привычная колибациллярная флора , а синегнойная палочка . Если проигнорировать этот фактор , АБП и последующая АБТ будут неэффективными .
Другая ситуация , когда пациенты уже получают курс АБТ , но возникает необходимость экстренной операции . Если спектр активности препарата перекрывает возможных возбудителей ИОХВ , то ревизии АБТ не требуется . Также возникает проблема « синхронизации » времени очередного введения антибиотика с моментом его введения в соответствии с задачами АБП . Так , если препарат вводился
36 Медицинский журнал « Дело Жизни »