ФАРМАКОЛОГИЯ
Здесь нужно иметь в виду два обстоятельства . Вопервых , для АБП важной является концентрация антибиотика в ОХВ , а не в ликворе ( если речь не идет о лечении нейроинфекции ), и , таким образом , тот факт , что цефалоспорины III генерации хорошо накапливаются в ликворе , особого значения не имеет . Во-вторых , цефалоспорины III поколения неактивны против стафилококка .
Ситуация меняется , когда речь идет об АБТ диагностированной нейроинфекции ( абсцессы , субдуральные эмпиемы и т . п .). Здесь нужны препараты с широким спектром и хорошим накоплением в ликворе . Этим критериям соответствуют меропенем , цефепим и ампициллин / сульбактам .
― Влияет ли длительность операции на процедуру антибиотикопрофилактики ?
― Продолжающаяся несколько часов операция неизбежно сопровождается усилением микробной контаминации раны . Дополнительными факторами являются управляемая гипотермия (« анемизация ») или ишемия ОХВ , которые снижают степень накопления антибиотика в ране . Подобная ситуация требует дополнительного введения антибиотика через четыре часа после первого введения и каждые последующие четыре часа для сохранения адекватной концентрации на весь период операции . Исключение составляют антибактериальные препараты с длительным периодом полувыведения ( ванкомицин , аминогликозиды и фторхинолоны ).
― Нужно ли корректировать антибиотикопрофилактику во время операции при кровопотере или гемодилюции ?
― Массивная кровопотеря ( более 1500 мл ) с необходимостью замещающих гемотрансфузий в ходе операции приводит к снижению концентрации антибиотика . Субоптимальные концентрации также могут возникнуть при высокой инфузионной активности ( более 15 мл / кг ), приводящей к разведению крови и снижению концентрации антибиотика . Дополнительная инъекция после гемотрансфузии или массивной гемодилюции должна быть введена сразу , даже если после первого введения препарата прошло 1-2 часа .
― Можно ли продолжать АБП более 48 часов после окончания операции ?
― Как правило , ее продолжительность не должна превышать 24 часов . Подобная практика применима к таким операциям , как аортокоронарное шунтирование , операции на сердце и сосудах , эндопротезирование суставов , хирургия толстой кишки , гистерэктомия . При торакотомии антибиотикопрофилактика может быть продлена до 48 часов ( исключение из « правила 24 часов »). При открытых переломах 3-й степени она также может длиться до 48 часов после закрытия раны ( при 1-2 степени длительность АБП ограничивается 24 часами ). При проникающих травмах в нейрохирургии ее длительность достигает пяти суток .
В случае документального подтверждения инфекции во время или в течение 48 часов после операции назначение антибиотика должно быть продолжено , но речь идет уже об АБТ , начатой предоперационно .
― Стоит ли назначать антибиотик для антибиотикопрофилактики по принципу « что было в отделении , то и назначили »?
― Выбор должен быть обусловлен предполагаемыми при операции возбудителями . Наличие в ЛПУ лекарственного формуляра , включение в него необходимых для АБП препаратов , разумная экономия
( в том числе за счет снижения сроков неоправданной пролонгации АБТ ) должны быть гарантом назначения препарата , показанного для АБП и имеющегося в наличии .
Подводя итог , можно сказать : относительная многоэтапность АБП с привлечением разных специалистов является объективным препятствием для повышения ее качества . Нередко АБП как технология бесследно исчезает в бермудском треугольнике « хирург – сестра – анестезиолог », так как никто не хочет обременять себя ведением « еще одной документации ». С позиции медицинского менеджмента и логистики уместно вспомнить рекомендации Dellinger ( 1994 г .) о целесообразности введения системы контрольных операционных листов , когда один из членов операционной бригады делает в операционной карте отметки о проведении пациенту АБП или о том , что антибиотики при данной операции не показаны .
Опыт экспертной работы позволяет рекомендовать введение графы « АБП » как в протоколе анестезии , так и в операционной карте , при этом указывая название антибиотика , дозу и время введения . Сопоставление по времени опций « Введение антибиотика » и « Кожный разрез » может дать объективную информацию для осмысления причин послеоперационных инфекционных осложнений и последующего принятия организационных решений .
В случае плановой операции при составлении « Концепции к операции » целесообразно ввести в нее пункт « Антибиотикопрофилактика » с детализацией « не показана / показана , когда , каким препаратом , в какой дозе , как длительно » с возможной коррекцией тактики с учетом интраоперационных находок . Нами в работу хирургических отделений ДРКБ внедрен чек-лист , в котором компактно изложены основные пункты периоперационной АБП .
Периодический анализ этих чек-листов позволяет обсуждать с коллегами выявленные ошибки для их предотвращения в дальнейшем , т . е . эти листы носят и обучающий , и образовательный характер . М . Р . Рокицкий , которого я считаю одним из своих учителей , в блестящей монографии « Ошибки и опасности в хирургии детского возраста » писал и об ошибках в ведении медицинской документации . При этом он особо подчеркивал : « В любом медицинском документе обязательно должна найти отражение мысль врача , его диагностические выводы , обоснование его лечебнотактических решений ».
Если посмотреть на проблему еще шире , следует признать : никакие , даже ультрасовременные антибиотики не смогут предотвратить развития хирургической инфекции в тех случаях , когда пренебрежительно относятся к асептике и антисептике , не осматривают хирургических пациентов в перчатках или не меняют / не обрабатывают их , не борются с колонизацией аппаратов ИВЛ синегнойной палочкой , не стремятся разделять в разные палаты пациентов с реанимационной инфекцией и « свежепрооперированных » больных , экономят на среднем медперсонале реанимационных отделений , игнорируя принцип « одна сестра – один больной », или находятся в печальном заблуждении , что длительное « профилактическое » применение карбапенемов является хирургической « индульгенцией от будущих грехов », забывая о селективном давлении этих еще недавно « резервных » антибиотиков на госпитальные штаммы и формировании у них сложных и труднопреодолимых механизмов резистентности .
Эмма Ситдикова
38 Медицинский журнал « Дело Жизни »