ХИРУРГИЯ только те тромбозы , которые проявляли себя клинически , хотя известно , что более 80 % ТГВ протекают асимптомно .
Высокая частота выявления асимптомных тромбозов в реанимационных отделениях побудила врачей других отделений проводить скрининговые исследования обездвиженным больным и пациентам с хронической венозной патологией и другими факторами риска . Из хирургических отделений это , в первую очередь , отделение нейрохирургии № 1 . Как результат , значительно повысилась выявляемость тромбозов , однако благодаря своевременному их лечению уменьшилось количество летальных ТЭЛА . Так , с 2012 по 2014 год более чем в три раза снизилась общая и послеоперационная летальность от ТЭЛА у больных хирургического профиля , а также ее доля в структуре летальности . К слову , в отделении нейрохирургии № 1 за рассматриваемый период не было ни одного случая летальной ТЭЛА , хотя в этом отделении выявлено наибольшее количество тромбозов .
Скрининговый подход к выявлению ТГВ как средству профилактики ТЭЛА , внедренный в нашей клинике четыре года назад , нашел свое отражение в последних Российских клинических рекомендациях по диагностике , лечению и профилактике ВТЭО , вышедших в 2015 году .
― Каковы факторы риска возникновения ВТЭО у хирургических больных ?
― Любое оперативное вмешательство несет в себе риск возникновения тромбозов . Условиями возникновения венозного тромбоза являются нарушения кровообращения ( застой крови ), повреждение эндотелия сосудистой стенки и повышение коагуляции крови , а также их сочетание . Все эти факторы в той или иной степени имеют место при любом хирургическом вмешательстве . Это повреждение эндотелия при эндовазальных манипуляциях , обширные оперативные вмешательства , тяжелые травмы , массивная кровопотеря , замедление венозного кровотока при хронической венозной недостаточности , сдавлении вен извне , иммобилизации после операции , приводящей к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней .
Вероятность ВТЭО зависит и от травматичности ( обширности ) оперативного вмешательства , его продолжительности и вида анестезии . Кроме того , факторами риска являются многие соматические заболевания пациента и состояния , не связанные с операцией : возраст старше 40 лет , иммобилизация или паралич нижних конечностей , выраженная сердечная или дыхательная недостаточность , ожирение , онкопатология , сепсис и острая инфекция , ВТЭО в анамнезе , прием эстрогенов , беременность и шесть недель после родов , дегидратация , тромбофилии и многое другое . Наличие любых факторов риска является показанием к проведению профилактики , выбор методов и длительность которой определяются степенью риска ВТЭО ( низкий , умеренный или высокий ).
― Какие средства сегодня применяются для профилактики ВТЭО ? Актуально ли использование компрессионного трикотажа и чем обусловливается выбор его вида ?
― Для профилактики послеоперационного венозного тромбоза используются различные физические ( механические ) и медикаментозные средства . Физические методы профилактики показаны всем больным , независимо от степени риска ВТЭО . Для ускорения венозного кровотока применяется эластическая компрессия с помощью эластичных бинтов длинной растяжимости или компрессионного трикотажа , класс которого зависит от исходного состояния вен конечностей : при отсутствии патологии трикотаж может быть госпитального , профилактического класса , если имеются заболевания вен , то рекомендовано применение компрессионных чулок второго класса , при посттромбофлебитической болезни — второго – третьего класса .
Применение чулок имеет преимущество перед методом бинтования , поскольку последнее требует определенных навыков от медицинского персонала , а в случае их отсутствия не приносит пользы . Бинтование целесообразно в неотложной хирургии и в случаях , когда ношение компрессионного трикотажа ограничено несколькими днями , а также при нестабильном отеке . Эластическая компрессия противопоказана при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей , если давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт . ст ., при дерматите и экземе . Эффективным методом физической профилактики является переменная пневмокомпрессия , при которой в пневмоманжетах , наложенных на конечность , создается давление 40 – 50 мм рт . ст . в прерывистом режиме на протяжении всего периода постельного режима . Этот метод внедрен у нас в 2014 году , в первую очередь у больных с геморрагическими инсультами .
― Какие средства применяются для фармакологической профилактики ВТЭО ?
― Медикаментозная профилактика показана всем пациентам с умеренным и высоким риском ВТЭО . Основными средствами медикаментозной профилактики являются антикоагулянты . Прежде всего это антикоагулянты , вводимые парентерально . В нашей практике используется как стандартный нефракционированный гепарин ( НФГ ), так и низкомолекулярные гепарины ( НМГ ): эноксапарин натрия ( клексан и его биоаналоги : гемапаксан , эниксум ), бемипарин натрия ( цибор ), далтепарин натрия ( фрагмин ), надропарин кальция ( фраксипарин ), а также синтетический пентасахарид – фондапаринукс натрия ( арикстра ).
Преимуществом низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным гепарином является значительно меньшее количество случаев развития побочных эффектов , характерных для НФГ , наиболее частым из которых при применении лечебных доз является иммунная тромбоцитопения . Каждое из указанных лекарственных средств имеет свои специфические показания , дозы , особенности применения . К примеру , больным с тромбоцитопенией , в том числе гепарининдуцированной , назначается арикстра .
Противопоказаниями к применению антикоагулянтов служат ранние сроки геморрагического инсульта , желудочно-кишечные кровотечения , различные геморрагические диатезы , недавние операции на головном или спинном мозге или органах зрения и другие . Применение парентеральных антикоагулянтов влечет за собой необходимость контроля таких лабораторных показателей , как гемоглобин , гематокрит , число тромбоцитов в крови и клиренс креатинина .
При высоком риске ( например , у ортопедических больных ) НМГ вводятся накануне за 12 часов ( бемипарин натрия — за два часа ) до операции , при умеренном риске — за два часа до операции ( за исключением случаев , когда планируется спинномозговая
№ 4 ( 79 ) 2023 23