ХИРУРГИЯ
анестезия ). Предоперационная профилактика необходима в связи с тем , что примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе . В ургентной хирургии , а также при высоком риске интраоперационного кровотечения антикоагулянтную профилактику начинают после устранения опасности кровотечения . С профилактической целью антикоагулянты назначаются также в течение 7-10 дней после оперативного вмешательства , вплоть до полной мобилизации больного . Хотя в ряде случаев ( например , после остеосинтеза , ортопедических вмешательств , послеоперационной химиотерапии в онкологии ) риск развития тромбозов сохраняется до месяца и более , и профилактические меры продолжают , соответственно , в течение 4 – 5 недель .
В травматологии и ортопедии в последнее время широко применяются прямые пероральные антикоагулянты : апиксабан ( эликвис ), дибагатрана этексилат ( прадакса ), ривароксабан ( ксарелто ). Эти препараты используются для профилактики ВТЭО у отдельных категорий больных в ортопедической хирургии ( например , после планового протезирования тазобедренного и коленного суставов ). Преимуществами пероральных антикоагулянтов является удобство их приема для пациентов , отсутствие необходимости частого проведения лабораторного контроля при длительном применении и выигрыш в ценовом отношении , по сравнению , например , с низкомолекулярными гепаринами .
”
Скрининговый подход к выявлению тромбоза глубоких вен как средству профилактики тромбоэмболии легочной артерии , внедренный в нашей клинике четыре года назад , нашел свое отражение в последних Российских клинических рекомендациях по диагностике , лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений , вышедших в 2015 году
”
― Какие меры включает в себя хирургическая профилактика ТЭЛА ? Каковы показания к хирургической профилактике , в каких случаях она проводится ?
― Хирургическое лечение ТГВ показано при наличии эмболоопасных тромбов . Основная задача оперативных вмешательств – предотвращение ТЭЛА . В случае выявления флотирующих тромбов в бедренных , подвздошных и нижней полой венах могут быть выполнены прямая или катетерная тромбэктомия , парциальная окклюзия нижней полой вены путем чрескожной имплантации кава-фильтров различной конструкции или пликация ее механическим швом , перевязка или пликация магистральных вен . Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены является методом выбора при флотирующих тромбах , особенно расположенных на уровне и выше впадения почечных вен , когда имплантация постоянного кава-фильтра невозможна .
Альтернативой тромбэктомии в данном случае является имплантация съемного фильтра , который устанавливается выше уровня флотирующего тромба ( абсолютные показания к имплантации кава-фильтра : эмболоопасные тромбы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению ; массивная ТЭЛА ; повторная ТЭЛА с неуточненным источником ). Отмечу , что после установки кава-фильтра больные нуждаются в пожизненной терапии антикоагулянтами непрямого действия . Наиболее распространенным непрямым антикоагулянтом является антагонист витамина К варфарин , применение которого больными сопряжено с некоторыми трудностями , в частности с необходимостью постоянного лабораторного контроля его эффективности , а также взаимодействием со многими лекарственными средствами и пищевыми продуктами .
― Какие меры , на ваш взгляд , могли бы способствовать дальнейшему повышению эффективности профилактики ВТЭО ?
― Проблема ВТЭО у стационарных больных , особенно хирургического и травматологического профиля , не теряет своей актуальности . Десятилетний опыт работы по профилактике ВТЭО в Республиканской клинической больнице дал положительные результаты , хотя остаются и нерешенные проблемы . Так , сегодня антикоагулянтную профилактику получает подавляющее большинство пациентов с высоким и умеренным риском ВТЭО . Внедрение скрининговых ультразвуковых исследований в отделениях реанимации привело к существенному повышению выявляемости венозных тромбозов , значительная часть которых протекает асимптомно .
Повышение настороженности врачей в отношении венозных тромбозов , в том числе асимптомных , привело к более частому их выявлению не только в реанимационных , но и в других отделениях , особенно у неврологических и нейрохирургических больных . Своевременная адекватная терапия , при флотирующих тромбах при необходимости — хирургическая профилактика ТЭЛ – способствуют снижению летальности от этого грозного осложнения . Положительную роль играет и перемежающаяся пневмокомпрессия , особенно у больных с геморрагическими инсультами . К сожалению , ее применение ограничено .
В связи с этим улучшить результаты профилактических и лечебных мер в отношении ВТЭО может более широкое применение перемежающейся пневмокомпрессии , в первую очередь у больных с противопоказаниями к антикоагулянтной профилактике . Этот метод , применяемый в РКБ с 2013 года , зарекомендовал себя как очень эффективный , однако в силу немалой стоимости расходных материалов к пнемокомпрессионной аппаратуре он сегодня применяется в отделениях реанимации довольно ограниченно .
Резервы для лечения тромбозов и ТЭЛА имеются и в эндоваскулярной хирургии : должны быть внедрены в практику эндоваскулярные методы дезобструкции легочных артерий при массивной ТЭЛА , тромбэктомии из нижней полой и подвздошных вен . Целесообразно более широкое применение регионарного и системного тромболизиса при ТГВ и ТЭЛА и более активная хирургическая тактика при эмбологенных венозных тромбозах . Также требуется усиление взаимодействия флебологической службы с кардиохирургами с целью обеспечения возможности экстренных операций при массивной ТЭЛА .
Елена Рычкова
24 Медицинский журнал « Дело Жизни »