ХИРУРГИЯ оперативного вмешательства , срезав один из фиксаторов . Брюшная полость открывается после удаления нити за оставшийся фиксатор .
Недостатком данного метода является травматизация краев лапаротомной раны в связи с наложением и последующим извлечением лигатуры , которое зависит от частоты проводимых санаций брюшной полости . Как вариант временного закрытия брюшной полости предлагается использовать застежку-молнию , которую вшивают по краям операционной раны , различные аппаратные конструкции . При отсутствии показаний к проведению очередной санации брюшной полости программированная релапаротомия заканчивается ушиванием передней брюшной стенки отдельными узловыми швами до подкожно-жировой клетчатки .
Идея « отрытого живота » при лечении перитонита принадлежит известному немецкому хирургу И . Микуличу , который в начале 20-го столетия рассматривал это заболевание по аналогии с абсцессом мягких тканей и предлагал не зашивать наглухо переднюю брюшную стенку , а ограничиться интраабдоминальным введением мазевых тампонов . В последующем метод был усовершенствован и дошел до наших дней под названием лапаростомии . Показаниями для наложения лапаростомы являются : признаки анаэробного инфицирования брюшной полости и забрюшинного пространства ; эвентерация через гнойную рану ; флегмона передней брюшной стенки ; множественные межкишечные абсцессы ; синдром абдоминальной компрессии .
Несмотря на свою эффективность в лечении наиболее тяжелых форм перитонита , и у лапаростомии есть недостатки : невозможность выполнения полноценной ревизии брюшной полости ; технические трудности при окончательном закрытии передней брюшной стенки ( благоприятные сроки наложения швов составляли 9,2 ± 1,3 суток ); большая вероятность возникновения обширных вентральных грыж , кишечных свищей , раневых осложнений ; трудоемкость ухода за больными .
Интенсивное развитие малоинвазивных методов лечения различных хирургических заболеваний в настоящее время позволило успешно использовать в клинике лапароскопический вариант санации брюшной полости при распространенном перитоните . Патогенетическим обоснованием данного метода в лечении распространенного гнойного перитонита является необходимость эвакуации перитонеального экссудата и фибрина как одних из основных источников эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде .
Лапароскопия , являясь наиболее щадящим методом оперативных вмешательств , позволяет визуально оценивать динамику течения перитонита , производить санацию брюшной полости , заменять нефункционирующие дренажные трубки , выполнять лечебные манипуляции при возникших послеоперационных осложнениях . По своей сути лапароскопическая санация является модифицированным методом перитонеального лаважа , широко использовавшегося в лечении распространенного гнойного перитонита в 60 – 70-е годы , который осуществляется под визуальным контролем .
Задачей лапароскопической санации является не только проведение сеансов заполнения брюшной полости промывной жидкостью с последующей ее эвакуацией , но и активного удаления с поверхности брюшины фиксированных бактерий , токсинов и фибринных пленок . Выполнить это с помощью традиционного метода аспирации и ирригации не удается ввиду высокой константы связывания молекулярных структур с брюшиной . В соответствии с данными требованиями нами было сконструировано ирригационно-аспирационное устройство « Брюсан » ( Брюшной санитар ). В основу его конструктивного решения был положен принцип одновременно функционирующей двухканальной системы притока и оттока жидкости , что обеспечивает работу аппарата в трех режимах : ирригации , аспирации , ирригации и аспирации ( Патент на изобретение № 2153888 от 10.08 . 2000 г . выдан ФИПС РФ . М ., 2000 ). В нем были удачно совмещены широкий аспирационный канал с узким каналом для подачи промывной жидкости .
На основании накопленного нами опыта и данных литературы следует признать , что показаниями к лапароскопической санации являются : распространенный гнойный перитонит в токсической и терминальной стадии с клиническими проявлениями массивного полимикробного обсеменения и внутрибрюшные послеоперационные осложнения ( неразрешающийся перитонит , желчеистечение , неинтенсивное кровотечение ).
Противопоказания к лапароскопическим санациям : крайне тяжелое состояние больного , обусловленное глубокими нарушениями функций жизненно важных органов и систем ( дыхательной , сердечно-сосудистой , печени , почек ); продолжающееся внутрибрюшное кровотечение ; несостоятельность кишечных швов ; нагноение послеоперационной раны на всю ее глубину и протяжение ; эвентерация кишечника , несформировавшиеся кишечные свищи , синдром абдоминальной компрессии .
После того как были установлены показания к лапароскопической санации , в брюшную полость через контрапертуру в параумбиликальной области устанавливают специальную гильзу , которую фиксируют к коже с помощью лигатуры . Брюшная полость дренируется , срединная операционная рана ушивается наглухо . Для проведения процедуры в гильзу вводится тубус 10 мм троакара , через который после инсуфляции газа осуществляется лапароскопия . Лаваж брюшной полости выполняется под визуальным контролем с помощью аппарата « Брюсан » через дренажный канал в левом подреберье , используя в основном перидуральную анестезию . Количество сеансов – от 1 до 3 , в зависимости от эффективности разрешения перитонита . Накопленный нами опыт показал , что по своей эффективности метод в большинстве случаев не уступает программированным релапаротомиям .
― Каковы прогнозы постоперационного восстановления ?
― Результаты лечения распространенного перитонита и послеоперационная реабилитация больного напрямую зависят от сроков заболевания . Корифей отечественной хирургии профессор С . И . Спасокукоцкий отмечал : « При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений , в первый день – до 50 %, позже третьего дня – всего 10 %». Сказано это было еще в 1926 году .
На современном этапе , когда усовершенствованы методы хирургического лечения , достигнуты большие успехи в анестезиологии , используется мощный арсенал средств современной интенсивной терапии и эффективные антибиотики . Прогноз при запущенных формах заболевания не такой пессимистический , но все равно оставляет желать лучшего .
Эмма Ситдикова
№ 4 ( 79 ) 2023 21