ХИРУРГИЯ
а также при больших калезных язвах желудка в реактивную и токсическую стадии перитонита .
Наложение первичных межкишечных анастомозов при распространенном гнойном перитоните всегда несет угрозу их несостоятельности . Методом выбора после выполненной резекции тонкой или толстой кишки является выведение концевой илео- или колостомы . Однако , если резецирован начальный участок тощей кишки , выведение концевой еюностомы обрекает больного на быстрое истощение . В такой ситуации можно использовать обструктивную резекцию кишки без анастомозирования , но с обязательной трансназальной интубацией проксимального отрезка . На 4 – 5-е сутки , когда состояние больного стабилизируется и перитонит « пойдет на разрешение », производится релапаротомия с наложением отсроченного межкишечного анастомоза ( вариант этапного лечения тяжелого перитонита ). Более простым , но менее надежным способом является экстраперитонизация наложенного анастомоза .
― Есть ли особенности предоперационной подготовки и в чем они заключаются ?
― Выраженные расстройства гомеостаза при перитоните на фоне операционной травмы и наркоза без предоперационной подготовки приводят к необратимой декомпенсации различных систем жизне-обеспечения , повышая угрозу летального исхода во время выполнения оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде . Предоперационная подготовка при этом должна быть максимально сжатой по времени и адекватно решать основную задачу данного периода лечения – восполнение дефицита объема циркулирующей крови . Объем и состав предоперационной подготовки во многом будет определяться длительностью перитонита , его источником , состоянием компенсаторных возможностей организма . Лучше отложить операцию на 2 – 3 часа , чем начинать ее у неподготовленного больного .
Критериями адекватной предоперационной подготовки являются : ликвидация венозной гипотонии ( ЦВД-60-100 мм вод . ст .); стабилизация артериального давления ( АД не ниже 100 мм рт . ст .); диурез — 50 мл / час .
― Что включает в себя операционный процесс ?
― Операция при распространенном перитоните должна включать следующие этапы : выбор метода обезболивания ; широкая лапаротомия , удаление экссудата и устранение источника перитонита ; тщательная санация брюшной полости ; декомпрессия желудочно-кишечного тракта ; выбор метода завершения операции .
Оперативные вмешательства выполняются под эндотрахеальным обезболиванием . На сегодняшний день практически все отечественные и зарубежные специалисты считают единственно верным вариантом оперативного доступа при распространенном перитоните срединную лапаротомию с использованием аппаратной коррекции ее ширины . Это позволяет произвести полноценную ревизию и санацию брюшной полости . Если источник перитонита не установлен , операцию начинают со средне-срединной лапаротомии , которую в последующем расширяют вверх или вниз .
― Какие методы санации брюшной полости применяются ?
― После устранения источника перитонита брюшная полость должна быть тщательно промыта с целью ее максимальной деконтаминации . При этом следует использовать изотонические растворы комнатной температуры . Поскольку контакт промывной жидкости с брюшиной непродолжителен , решающее значение имеют не столько ее антисептические свойства , сколько объем , который позволяет осуществить многократный перитонеальный лаваж . Визуальная оценка чистоты промывных вод является критерием эффективности проводимой процедуры . На санацию брюшной полости при распространенном гнойном перитоните расходуется до пяти и более литров жидкости .
С целью повышения эффективности санации на заключительном ее этапе нами используются озонированные 0,9 % -ные растворы хлорида натрия с концентрацией остаточного озона 4 – 6 мг / л . Являясь мощным окислителем , озон оказывает выраженное бактерицидное действие на широкий спектр аэробных и анаэробных микроорганизмов . Широко применяется также водный 0,02 % -ный раствор хлоргексидина . Повысить эффективность промывания можно также с помощью специальных ирригационно-аспирационных аппаратов « Гейзер » и « Брюсан ». ― В чем заключается организация дренажа ? ― Завершается операция при распространенном перитоните чаще всего традиционным дренированием брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны . При этом признается , что метод имеет ряд существенных недостатков : дренажи легко закупориваются фибрином , густым экссудатом , ограничиваются спайками и уже на 2-е сутки теряют способность к дренажной функции ; длительное дренирование поддерживает парез кишечника и может привести к эрозиям сосудов и пенетрации предлежащих к дренажам стенок полых органов .
Из-за сложности строения брюшной полости она не поддается прямому физическому дренированию . Ряд авторов для улучшения дренажных функций отдают предпочтение не трубчатым , а полосочным дренажам . Улучшить дренажные свойства позволяет использование двух просветных трубок (« трубка в трубке ») с активной аспирацией . Но и при этой методике образование фибрина и спаек ограничивает зону эффективного дренирования . Поэтому для лечения тяжелых форм распространенного перитонита применяются более эффективные методы : этапные промывания брюшной полости ( программированные релапаротомии ), лапаростомия , лапароскопическая санация .
Остановимся более подробно на этих методах . Программированную релапаротомию используют для лечения распространенного гнойного перитонита c массивной аэробно-анаэробной контаминацией брюшной полости . Во время операции определять ее патогномоничные клинические проявления предлагают по следующим признакам : перитонеальный экссудат грязно-зеленого цвета и издает резкий неприятный запах , обозначаемый хирургами как « колибацилярный », « ихорозный »; массивные наложения фибрина на брюшине с образованием желеобразных масс .
Разработано несколько вариантов временного закрытия брюшной полости . Мы в своей практике применяем наиболее простую методику , ушивая лапаротомную рану непрерывным швом монофильной нитью через все слои до подкожно-жировой клетчатки , при этом концы нити выводятся на кожу и закрепляются на фиксаторах . Если позволяет состояние больного , плановую санацию и ревизию брюшной полости выполняем через 24 – 48 часов после первичного
20 Медицинский журнал « Дело Жизни »