ХИРУРГИЯ
ток больных должен быть разделен на « гнойных » и « чистых ». Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями должны лечиться отдельно , в отделении гнойной хирургии . Если такой случай зафиксирован в отделении плановой хирургии , пациент должен быть изолирован от основной массы больных . Соблюдение правил асептики и антисептики – главный принцип и способ профилактики послеоперационных раневых инфекционных осложнений .
Необходима тщательная обработка рук хирурга перед операцией и самого операционного поля , а также отсутствие дополнительных открытых участков тела во время операции и щадящее обращение с тканями . Излишняя травматизация тканей также является фактором , предрасполагающим к развитию послеоперационных раневых осложнений , поскольку создает условия для возникновения ишемии тканей , гематом , которые впоследствии могут инфицироваться .
Важно и правильное завершение операции , в частности постановка дренажа в рану , подкожно-жировую клетчатку при необходимости , а также дальнейшее бережное отношение к ране . Если отсутствуют видимые проявления воспалительного процесса и речь идет о чистой ране , необходимо дать ей покой в первые двое суток , с осмотром и оценкой ее состояния на третьи сутки после хирургического вмешательства . В случае если послеоперационная область ведет себя спокойно , следует обработать ее спиртовым раствором или 3 % -ной перекисью водорода и наложить новую повязку .
Контрольная перевязка , обязательно проводимая на третьи сутки , может обнаружить и наличие патологического процесса в ране . Помимо клинических признаков воспаления , для постановки / уточнения диагноза может быть проведено ультразвуковое исследование , которое позволит определить наличие полости , требующей пунктирования , дренирования для эвакуации экссудата ( серомы , гематомы ). Современные средства визуализации – УЗИ , компьютерная томография , к которой также прибегают , особенно если речь идет о внутрибрюшных осложнениях , – объективизируют клиническую картину , которую мы видим .
В случае обнаружения полости нужно опираться на хорошо известное всем хирургам правило : « Где гной , там вскрой ». В данном случае показано вскрытие раны путем разведения ее краев либо дополнительного разреза для того , чтобы выпустить экссудат , с последующей постановкой дренажа при необходимости ( в случае небольших образований бывает достаточно пунктирования и санации антибактериальным составом с последующим наблюдением за состоянием раны ).
Большое значение имеет правильная санитарная обработка послеоперационной раны . Так , сотрудник нашей кафедры доцент А . Г . Измайлов предложил новую инструментальную технологию , которая была запатентована : специальное устройство , надеваемое на палец , с помощью определенной техники движений эффективно механически очищает раневую поверхность . Одним из способов снизить интраоперационную травматизацию тканей стала предложенная А . Г . Измайловым игла с особым способом затачивания , рассчитанным математически : мы доказали , что данная игла меньше травмирует окружающие ткани , уменьшая тем самым вероятность развития инфекции после хирургического вмешательства . Безусловно , это не решает проблему целиком , да это и вряд ли возможно , однако помогает снизить количество послеоперационных раневых осложнений .
— Какое значение имеет консервативная терапия , в частности применение антибактериальных средств ?
— Рекомендуется проведение предоперационной антибиотикопрофилактики – золотым стандартом сегодня являются цефалоспорины второго поколения , которые вводятся за 30-40 минут до разреза в стандартной дозировке 500-1000 мг . Необходимость превентивного применения антибиотиков широкого спектра действия обусловлена неоднородностью круга болезнетворных агентов , вызывающих рассматриваемые осложнения . Так , сегодня есть данные о том , что в стационаре он меняет свой состав в течение двух-трех недель , поэтому уверенно предполагать инфицирование каким-либо одним возбудителем не представляется возможным . Цефалоспорины второго поколения дают возможность максимально охватить возможный спектр микробов , способных вызвать гнойно-воспалительные раневые осложнения . В ряде случаев при проведении бакпосевов , выявляющих какой-либо конкретный вид патогенной микрофлоры , в профилактических целях дополнительно могут быть назначены и другие препараты , например метронидазол , оказывающий воздействие на простейшие и анаэробы .
Необходимость в терапии возникает при появлении признаков воспаления в области хирургического вмешательства . По показаниям после вмешательства назначается антибактериальная терапия , необходимость в которой определяется в том числе и характером самого заболевания . Например , хирургическое вмешательство при гангрене , патологии , изначально предполагающей наличие инфекции , является одним из наиболее опасных в плане развития раневых гнойно-воспалительных осложнений .
После операции предполагается обязательная антибиотикотерапия , в том числе со сменой препарата : могут быть назначены более мощные антибиотики из группы карбапенемов курсом 5-7 дней по различным схемам ( например , по ступенчатой схеме , с начальным внутривенным введением препарата и последующим переходом на пероральный прием ). Хорошую эффективность в этом плане демонстрируют и фторхинолоны , отличающиеся в числе прочего удобной дозировкой ( 400 мг внутривенно один раз в день ). Отмечу , что данные препараты применяются для лечения гнойно-воспалительных инфекций и в профилактических целях не используются .
В более легких случаях для лечения гнойно-воспалительных осложнений ран после хирургического вмешательства назначаются цефалоспорины третьего поколения ( цефотаксим , цефтриаксон , цефиксим и др .). Кроме того , неплохо себя зарекомендовали в этих случаях нестероидные противовоспалительные препараты , такие как диклофенак и др ., не обладающие антибактериальными свойствами , но оказывающие хороший анальгетический и противовоспалительный эффект . В хирургии такие препараты , как правило , применяются путем внутримышечного введения . Прогноз при развитии раневых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в основном благоприятный .
Елена Рычкова
16 Медицинский журнал « Дело Жизни »