ХИРУРГИЯ отработана . Она используется практически во всех общехирургических стационарах , а операция грыжесечения при неосложненной паховой , бедренной или пупочной грыже сегодня наряду с аппендэктомией – одно из тех вмешательств , на которых молодые хирурги начинают в клинических условиях осваивать оперативную технику . Так , в четырех хирургических отделениях ( 130 общехирургических коек , рассчитанных на пациентов с полостными абдоминальными вмешательствами ) Казанской городской клинической больницы № 7 ежедневно выполняется несколько десятков грыжесечений .
Технически эта операция выполняется достаточно быстро и достаточно легко . Однако опытные хирурги знают , что это очень деликатное вмешательство , к которому нельзя подходить чисто механически . Такой подход может привести к неудовлетворительному результату , в частности возникновению рецидива грыжи . Задача предотвращения рецидива также имеет большое значение при выборе адекватной методики лечения .
— Какое место в структуре операций герниопластики занимают эндоскопические , в данном случае лапароскопические , вмешательства ?
— Травматичность операций определяется прежде всего травматичностью доступа . В этой связи эндовидеолапароскопические методики позволили практически свести к минимуму травматичность абдоминальных вмешательств . По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии в 90-х годах прошлого века был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей пластики . Суть операции заключается в безнатяжном укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической имплантации сетки . Выделяют два метода : « трансабдоминальная преперитонеальная пластика » ( TAPP ) и « тотал экстраперитонеальная пластика » ( TEP ).
Безусловно , эндоскопические операции более сложны и трудоемки для хирурга , они предъявляют высокие требования к хирургической технике , наличию объемного пространственного воображения , навыкам работы с инструментами и т . д . Но лапароскопические методики позволили выполнять достаточно объемные оперативные вмешательства с минимальной травмой для пациента . В том числе это относится и к хирургической герниологии .
На сегодняшний день существуют самые разнообразные методики лапароскопического , ретроградного захода в брюшную полость . Методики эндоскопической герниопластики достаточно эффективны , хотя существуют и ограничения по их использованию . Так , есть определенные трудности с фиксацией сетчатых имплантов . Прежде всего материал импланта , который устанавливается лапароскопическим доступом , должен быть инертным для внутренних органов , и это один из факторов , ограничивающих широкое распространение данной методики . Сетки , которые укладываются в брюшную стенку , непосредственно контактируют с кишечником , и если применить в этом случае обычную сетку , используемую в открытой герниологии , она образует спайки с кишечником , что может спровоцировать развитие свищей .
Именно по этой причине полипропиленовые сетчатые структуры , хорошо зарекомендовавшие себя в открытом грыжесечении , не подходят для лапароскопических операций . Нужно отметить , что инертные сетчатые импланты довольно дорогостоящие , что также является определенным ограничивающим фактором для широкого выполнения подобных вмешательств .
Есть еще одно ограничение в использовании лапароскопических методик грыжесечения . Поскольку фиксация сеток выполняется не традиционным способом , как при открытой герниопластике , а с помощью специальных клипс или фиксатор-скрепок , то достаточно высок риск того , что эти фиксирующие элементы могут сместиться .
Хотя технологии эндоскопической герниопластики на сегодняшний день хорошо отработаны , подобные ограничения все же существуют . Так , в Татарстане эндовидеоскопические операции составляют всего 10-15 % от общего количества грыжесечений , остальной объем вмешательств осуществляется классическим открытым доступом .
— Каковы показания и противопоказания к проведению лапароскопического грыжесечения ?
— Прежде всего это грыжи передней брюшной стенки больших размеров . При наличии патологии такого характера эндоскопические вмешательства демонстрируют хороший функциональный результат , в первую очередь благодаря гораздо меньшей травматичности . Если при открытой методике в данном случае будет больших размеров доступ , то при лапароскопии мы заходим в операционную область всего через пару проколов , устанавливаем сетку , фиксируем имплант – без разрезов .
Одним из противопоказаний может стать наличие операций на органах брюшной полости у пациента в анамнезе , поскольку любое оперативное вмешательство , к сожалению , сопровождается образованием того или иного количества спаек , и наличие спаечного процесса в брюшной полости чисто технически ограничивает возможности эффективного выполнения герниопластики через лапароскоп .
Нельзя забывать и о том , что существуют также осложнения общего плана , например у пациентов с какой-либо сосудистой патологией . Как правило , любое лапароскопическое вмешательство сопровождается инсуффляцией инертного углекислого газа в брюшную полость для того , чтобы поднять брюшную стенку и обеспечить хирургу максимальную возможность ориентироваться в анатомии . А любое нагнетание газа вызывает повышение внутрибрюшного давления , воздействует на диафрагму , поднимая ее и тем самым , соответственно , ухудшая условия для работы легких и сердца . В этом плане для пациентов с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы более предпочтительныой является открытая герниопластика .
Хотя определенные пути преодоления этого ограничения на сегодняшний день уже предложены и используются . Так , заведующим кафедрой эндоскопии , общей и эндоскопической хирургии профессором А . Н . Чугуновым , одним из пионеров эндовидеохирургии в Татарстане , совместно с его учениками была разработана методика применения так называемых лапаролифтов , когда газ в брюшную полость подается по минимуму , а чтобы поднять брюшную стенку , используются различные металлические конструкции , создающие некий каркас , механически поддерживающий переднюю брюшную стенку . На эту методику было получено авторское свидетельство , выпущен ряд научных работ и защищено несколько диссертаций по применению механических лапаролифтов .
№ 4 ( 79 ) 2023 13