ХИРУРГИЯ
угроза для жизни больного . Это как раз те самые состояния ущемления грыжи , при которых мы имеем дело с ургентной ситуацией . Кроме этого , существуют относительные показания к оперативному лечению абдоминальных грыж . В этом случае пациент является грыженосителем , однако заболевание протекает без осложнений при соблюдении соответствующего режима физической нагрузки , питания и так далее .
К сожалению , достаточно часто пациенты-грыженосители не обращаются к хирургу вовремя . Между тем постепенно с возрастом тонус мышц брюшной стенки ослабевает , внутрибрюшное давление повышается , содержимое грыжевого мешка и , соответственно , размер грыжи увеличиваются . Ургентные операции при ущемлении грыжи брюшной стенки всегда сопряжены с большим риском . Отрадно отметить , что благодаря слаженной работе всех республиканских хирургов нам удалось снизить послеоперационную летальность при ущемленной грыже с 2,46 % в 2009 году до 1,93 % в 2017-м . Этого удалось достичь за счет работы в Татарстане по выявлению грыженосителей и их активной хирургической санации , то есть в результате выполнения плановых оперативных вмешательств по ликвидации грыж в « холодном » периоде .
Таким образом , сегодня основная задача в лечении наружных грыж живота заключается в организации выполнения операций в так называемом холодном периоде , когда для этого существуют относительно благоприятные условия . Большое значение в этом плане имеет профилактическая санитарно-просветительная работа , диспансерное наблюдение больных-грыженосителей с целью их выявления и направления на плановое оперативное вмешательство .
— Какие хирургические методики сейчас активно применяются для лечения абдоминальных грыж ?
— Операция при грыже состоит из двух основных этапов грыжесечения , которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику , представляющую собой закрытие грыжевых ворот . Существует огромное количество вариантов пластического закрытия грыжевых ворот . Многие из них имеют уже только историческое значение , поскольку не оправдали себя в функциональном плане , сопровождаясь большим количеством рецидивов .
Принципиально все методики можно разделить на две группы : натяжные и ненатяжные . Если обратиться к истории , то следует сказать , что переворот в хирургии паховых грыж был совершен в 1889 году Bassini , предложившим патогенетически обоснованный способ их лечения . С тех пор было предложено множество способов и методик лечения паховой грыжи . Однако все они в той или иной мере основывались на способе Bassini .
Общим недостатком всех методов грыжесечений , основанных на его классической методике , является то , что при сшивании тканей ( апоневротических , мышечных и связочных ) происходит их довольно сильное натяжение , что приводит в ряде случаев к прорезыванию швов и формированию неполноценного рубца , в дальнейшем способствуя рецидиву грыжи . В связи с этим в 40-х годах XX века был предложен метод так называемой многослойной пластики по Shouldice , который в настоящее время широко используется в лечении грыж местными тканями .
Начиная с 1984 года в клинике Lichtenstein начали выполнять оперативные вмешательства по новой методике , названной tension free (« без натяжения »). Основной принцип данной методики – укрепление всей задней стенки пахового канала синтетическим имплантатом . Постепенно , в течение 1,5-2 месяцев после операции , сетчатый имплант прорастает в соединительную ткань , и образуется плотная « заплатка », закрывающая грыжевой дефект .
В настоящее время можно утверждать , что способ Lichtenstein стал одним из современных оптимальных методов лечения паховых грыж . Основные его преимущества связаны со значительно меньшим риском развития рецидива грыжи , простотой техники операции , меньшей травматизацией тканей и менее выраженными болевыми ощущениями в послеоперационном периоде , а также сокращением сроков выздоровления и периода нетрудоспособности .
На сегодняшний день пластика по Лихтенштейну является « золотым стандартом » ненатяжной пластики паховых грыж . Изобретено и внедрено в хирургическую практику огромное количество самых разнообразных сетчатых структур-имплантов , в том числе из современных биоинертных полимерных и композитных материалов , имеющих способность со временем рассасываться и способствовать заживлению поврежденных тканей . По нашему опыту , оптимальными для данного вида вмешательства являются протезы , изготовленные из полипропилена ( они могут различаться размерами ячеек , натяжением нитей , которые участвуют в образовании сетки , и т . д .).
В настоящее время используются различные варианты вшивания сетчатого импланта . Чаще всего она укладывается под мышечный каркас – так называемая методика sublay . Но есть варианты onlay , когда протез укладывается на ушитую рану апоневроза , и inlay , когда при больших размерах дефекта и невозможности его закрытия мышцами сетка вшивается по периметру и образуется структура , которая полностью замещает дефект анатомической ткани передней брюшной стенки .
— Какие факторы необходимо учитывать при определении тактики хирургического лечения ?
— При выборе того или иного вида вмешательства прежде всего учитываются местные патологоанатомические изменения в области грыжевых ворот , а именно , насколько сильно нарушена анатомия и повреждены ткани , насколько большое грыжевое отверстие , как сильно выражены воспалительный и спаечный процессы и т . д . Безусловно , необходимо учитывать и общее состояние организма : телосложение пациента и сопутствующие заболевания , в том числе патологию сердечно-сосудистой и дыхательных систем .
При больших грыжах , когда одномоментно заправляется большой объем содержимого грыжевого мешка в брюшную полость , а организм уже адаптировался к наличию грыжи и длительно сохраняет определенный « статус-кво » в расположении органов брюшной полости , возникает риск так называемого синдрома сдавления . В этом случае заправляемое в брюшную полость содержимое поддавливает диафрагму . В результате велик риск развития такого грозного осложнения , как острая легочная ( дыхательная ) недостаточность . Эту вероятность хирург в обязательном порядке должен предусмотреть , планируя выбор метода операции .
Методика ненатяжной пластики , или герниопластики , абдоминальных грыж на сегодняшний день
12 Медицинский журнал « Дело Жизни »