КАРДИОЛОГИЯ благодаря снижению вероятности реинфаркта , внезапной смерти или желудочковых аритмий . Они могут иметь негативные метаболические влияния , например , увеличивая РИ или маскируя симптомы гипогликемии . И здесь , по-видимому , есть разница между невазодилатирующими бета-1-антагонистами ( например , метопролол или атенолол ) и бета-адреноблокаторами с вазодилатирующими свойствами ( например , бета / альфа-адреноблокаторы карведилол и лабеталол , бета-1-адреноблокатор с эффектом модулирования синтеза NO небиволол ). Последние , как показано , имеют лучший глюкометаболический профиль . Общий положительный эффект бета-блокады на прогноз перевешивает отрицательные глюкометаболические эффекты . Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента ( АПФ ) и антагонистами рецепторов ангиотензина II ( АРА ) должно быть начато во время госпитализации по поводу ОКС и продолжено затем для пациентов с СД и ФВ ЛЖ < 40 %, артериальной гипертензией или ХБП , а также рассмотрено для всех пациентов с ИМ с подъемом ST ( STEMI ). Пациентам с СД и стабильной ИБС также рекомендуются иАПФ .
Исследование HOPE показало 25 % -ное снижение ИМ , инсульта и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с известной сосудистой патологией или СД , рандомизированных в группы рамиприла и плацебо . Это соответствовало предварительному подгрупповому анализу пациентов с СД . Примерно такая же положительная тенденция наблюдалась в подгруппе пациентов с СД в исследовании EUROPA , включавшем популяцию низкого сердечно-сосудистого риска .
Исследование ONTARGET сравнивало иАПФ рамиприл и АРА телмисартан в популяции высокого риска , сходной с HOPE . При таком сравнении один к одному , телмисартан оказался равен рамиприлу в отношении первичных исходов ( общая и сердечно-сосудистая смертность , ИМ , инсульт или госпитализация в связи с СН ), тогда как комбинация обоих препаратов вызывала больше нежелательных явлений без прироста преимуществ . Липидоснижающие средства Положительный эффект статинов при ИБС и СД точно установлен . Больные с доказанной ИБС относятся к группе очень высокого риска ; их следует лечить статинами в соответствии с рекомендациями по лечению дислипидемий Национального общества по атеросклерозу . Для этих целей часто используются высокие дозы статинов – аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг . Нитраты и антагонисты кальция Нет данных о прогностическом влиянии нитратов , но они могут использоваться в качестве симптоматических средств . Блокаторы кальциевых каналов эффективны в снятии симптомов ишемии ; верапамил и дилтиазем могут предотвращать повторный ИМ и смерть . Эти препараты могут быть подходящими для длительного использования у пациентов без СН как альтернатива бета-адреноблокаторам или когда бета-адреноблокаторы оказываются не самым лучшим выбором , например , при хронической обструктивной болезни легких . Комбинация антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов опасна риском брадикардии , нарушений атриовентрикулярного проведения или ухудшения функции ЛЖ . В качестве альтернативы также могут быть использованы такие дигидропиридины , как амлодипин , фелодипин , никардипин . Ивабрадин Препарат , специфично снижающий частоту сердечных сокращений ( ЧСС ) при синусовом ритме , антиангинальный ингибитор If потока — первичный модулятор спонтанной диастолической деполяризации синусового узла . Ивабрадин показан для лечения стабильной стенокардии и ИБС у пациентов с противопоказаниями или непереносимостью бета-адреноблокаторов либо в комбинации с бета-адреноблокаторами , если на их фоне сохраняются симптомы или при ЧСС > 70 в минуту , особенно при наличии дисфункции ЛЖ .
Он может быть использован у ряда пациентов с ОКС без подъема ST в случае непереносимости бета-адреноблокаторов или недостаточном снижении ЧСС при приеме их максимально переносимой дозы . Высокая ЧСС связана с ухудшением прогноза при СД , и ивабрадин эффективен в предотвращении приступов стенокардии у этих пациентов без каких-либо проблем в отношении безопасности или влияния на обмен глюкозы .
Антитромбоцитарные и антитромботические средства
Во вторичной профилактике антитромбоцитарная терапия в виде низкодозового аспирина ( 75-160 мг ) или клопидогрела ( отдельно или в комбинации ) снижает риск инсульта , ИМ или сосудистой смерти , хотя преимущества обычно оказываются меньше при наличии СД . У пациентов с ОКС без подъема ST особенно эффективными у больных СД кажутся блокаторы IIb / IIIa рецепторов , хотя это и не было подтверждено в недавнем исследовании Early-ACS .
Другие антитромбоцитарные препараты , такие как тиенопиридины ( тиклопидин , клопидогрел , прасугрель и тикагрелор ), снижают риск сердечно-сосудистых событий , если добавляются к аспирину при ОКС . Частота сердечно-сосудистой смерти , ИМ или инсульта снижается с 11,4 до 9,3 % ( ОР 0,8 ; 95 ДИ 0,72-0,90 ), как было показано для больных СД . В сравнении клопидогрела и аспирина ( исследование CAPRIE ), у пациентов с недавним ишемическим инсультом , ИМ или периферическим атеросклерозом , тем из них , которые страдают СД и ССЗ , защита от серьезных сердечно-сосудистых событий была лучше у клопидогрела , чем у аспирина .
Годовой уровень событий у пациентов с СД был 15,6 % в группе клопидогрела и 17,7 % — аспирина , то есть абсолютное снижение риска было 2,1 % ( р = 0,042 ), что соответствует снижению ОР на 13 % ( ОР 0,87 ; 95 % ДИ 0,77-0,88 ); было меньше и кровотечений . Ввиду более высокого числа событий у пациентов с СД абсолютные преимущества клопидогрела более заметны в этом клиническом сегменте .
В подгрупповом анализе исследования TRITON пациенты с СД имели тенденцию к большему снижению ишемических событий без явного повышения частоты кровотечений при приеме прасугрела в сравнении с клопидогрелом . Очень важно отметить , что во многих исследованиях не делаются отдельные выводы по исходам у больных СД , и рекомендации основываются на имеющейся доказательной базе исследований , включающих пациентов и с СД , и без него .
Эмма С итдикова
№ 1 ( 81 ) 2024 21