КАРДИОЛОГИЯ
нарушение липидного обмена ( снижение холестерин липопротеидов высокой плотности ( ХЛВП ) и повышение ТГ ); артериальная гипертензия ( более 140 / 85 мм рт . ст .); курение – сейчас , в прошлом , а также его интенсивность ; анализ мочи на альбумин , уровень креатинина плазмы с расчетом скорости клубочковой фильтрации ( СКФ ); возраст пациента на момент начала гипергликемии , наследственность по СД , наличие сосудистых осложнений , уровень глюкозы плазмы натощак , уровень HbA1c .
Для выявления ИБС у больных СД применяется тот же диагностический поиск , что и у пациентов без СД . К обязательным методам обследования относится электрокардиография . К дополнительным : пробы с физической нагрузкой : тредмил-тест , велоэргометрия , однофотонная эмиссионная компьютерная томография ( сцинтиграфия ) миокарда с нагрузкой , стресс-эхокардиография ( с нагрузкой , с добутамином ), мультиспиральная компьютерная томография , коронарография .
Согласно рекомендациям по диабету , предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям необходимо оценивать сердечно-сосудистый риск у больных диабетом : пациентов с СД следует рассматривать как группу высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений ; не рекомендуется использовать у больных СД шкалы прогнозирования риска , разработанные для общей популяции ; следует оценивать уровень альбуминурии при стратификации риска у больных СД ; скрининг в отношении безболевой ишемии миокарда должен проводиться у больных СД очень высокого риска .
Невысокая гипергликемия при минимально повышенном HbA1c линейно взаимосвязана с увеличенным сердечно-сосудистым риском . Однако нет четких данных о том , что нормализация уровня глюкозы приводит к снижению сердечно-сосудистого риска . Вероятнее всего , данная проблема связана с наличием у пациентов с длительным анамнезом СД 2-го типа множества сопутствующих состояний и формированием на фоне инсулинорезистентности фенотипа высокого риска .
― Каковы особенности медикаментозной терапии , ее эффективность и прогнозы при ИБС , сочетанной с СД 2-го типа ?
― Последние Европейские рекомендации по ведению пациентов с СД предлагают использовать статины у пациентов с диабетом обоих типов при очень высоком риске для достижения целевого уровня холестерин липопротеинов низкой плотности ( ХС ЛНП ) < 1,8 ммоль / л или снижения его уровня более чем на 50 %. У пациентов с СД 2-го типа высокого риска следует снижать ХС ЛНП < 2,5 ммоль / л .
Вторичной целью может быть уровень ХС не-ЛВП < 2,6 ммоль / л у пациентов с СД очень высокого риска и < 3,3 ммоль / л при высоком риске . Прежде чем перейти на комбинацию статинов с эзетимибом , необходимо более интенсивно пролечить пациента с СД статинами . Использование препаратов , повышающих уровень ХС ЛВП в целях предотвращения ССЗ при СД 2-го типа , не рекомендуется .
При лечении пациентов с сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе и ИБС нужно контролировать уровень артериального давления ( АД ), целевой уровень < 140 / 85 мм рт . ст . Если имеется нефропатия , систолическое АД следует снижать < 130 мм рт . ст . Также необходимо контролировать уровень гликемии – НЬА обычно < 7 %, индивидуально < 6,5-6,9 %. Коррекция липидного профиля заключается в стремлении отрегулировать уровень ХС ЛНП : при очень высоком риске < 1,8 ммоль / л или снижение на 50 % и более от начального уровня ; при высоком риске < 2,5 ммоль / л .
Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД показан прием ацетилсалициловой кислоты 75-160 мг / день . Курение необходимо прекратить , а также избегать пассивного курения . Рекомендуются физические нагрузки от умеренных до интенсивных не менее 150 минут в неделю .
Кроме того , больным диабетом пациентам с избыточным весом или ожирением нужна стабилизация массы тела под контролем потребляемых калорий , при нарушении толерантности к глюкозе – снижение веса для предотвращения развития диабета .
Что касается рекомендаций по ведению пациентов со стабильной и нестабильной ИБС , то у всех пациентов с ССЗ необходимо проводить скрининг в отношении выявления нарушения углеводного обмена . Бета-блокаторы назначаются пациентам с СД и острым коронарным синдромом для снижения заболеваемости и смертности . Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента , антагонисты рецепторов к ангиотензину II , ацетилсалициловая кислота , статины и ингибиторы рецепторов аденозиндифосфата тромбоцитов показаны пациентам с СД и ИБС для снижения риска сердечно-сосудистых событий .
Контроль гликемии на основе инсулина следует использовать при ОКС с выраженной гипергликемией (> 10 ммоль / л ) с учетом сопутствующих заболеваний . Контроль гликемии , который можно достичь различными стратегиями снижения глюкозы , следует использовать у пациентов с СД и ОКС .
Оптимальный медикаментозный режим должен быть предпочтительным у пациентов со стабильной ИБС и СД , если только нет обширных областей ишемии и выраженных стенозов ствола левой коронарной артерии ( ЛКА ) или передняя межжелудочковая ветвь ( ПМЖВ ). Аортокоронарное шунтирование ( АКШ ) рекомендуется пациентам с СД и многососудистым поражением или комплексной ( оценка по SYNTAX > 22 ) ИБС для увеличения выживаемости .
Чрескожное вмешательство ( ЧKB ) для контроля симптомов может рассматриваться как альтернатива АКШ при сахарном диабете и менее сложном многососудистом поражении ( SYNTAX < 22 ) при необходимости реваскуляризации . Первичное ЧKB рекомендуется вместо тромболизиса пациентам с СД и ИМ с подъемом ST , при условии , что оно проводится вне рекомендуемых лимитов времени .
При СД и решении проведения ЧКВ предпочтение отдается стентам с лекарственным покрытием , а не голометаллическим для снижения реваскуляризаций целевых артерий . Всем пациентам , получающим метформин , необходимо тщательно контролировать функцию почек в период чрескожного вмешательства .
Медикаментозное лечение при хронической ИБС и диабете включает назначение ряда препаратов . Бета-адреноблокаторы При всех формах ИБС , с различной степенью доказанности и уровнем рекомендаций , показаны бета-адреноблокаторы . Они уменьшают симптоматику ишемии миокарда ( стенокардию ) у больных со стабильной ИБС и могут давать преимущества в прогнозе , как было показано в проспективных плацебоконтролируемых исследованиях .
Бета-адреноблокаторы особенно эффективны в улучшении прогноза после ИМ у пациентов с СД
20 Медицинский журнал « Дело Жизни »