ДИАГНОСТИКА
гистрация ЭКГ необходима при всех случаях , когда возникает хоть малейшее подозрение на инфаркт миокарда , так как неотложное электрокардиографическое исследование может иметь решающее значение для установления правильного диагноза .
Ценность этого метода диагностики проявляется не только при особо тяжелых или трудно дифференцируемых состояниях . Изменения ЭКГ могут оказаться единственным убедительным симптомом инфаркта миокарда при относительно кратковременной и легко устраненной боли или других нетипичных клинических проявлениях заболевания . Особо следует отметить значение ЭКГ-метода при безболевом варианте течения острого инфаркта миокарда , а также у пациентов , отягощенных сопутствующими патологиями , такими как сахарный диабет , гипертоническая болезнь , гипертрофия левого желудочка , блокады ножек пучка Гиса , нарушения ритма сердца и другие .
Многочисленными исследованиями показано , что именно от квалифицированных действий медицинского персонала на этом этапе во многом зависит прогноз у каждого отдельно взятого пациента . Результаты диагностики неотложных состояний вряд ли можно считать удовлетворительными . Более чем у 40 % умерших при патологоанатомических исследованиях обнаруживается инфаркт миокарда , не установленный при жизни . Только половина больных инфарктом миокарда госпитализируются в первые сутки заболевания .
— Что может затруднить электрокардиографическое распознавание некроза сердечной мышцы и как преодолеть возникающие при этом трудности ?
— Бесспорно , трудности диагностики инфаркта миокарда могут быть связаны с объективными причинами . Так , прежде всего ЭКГ-данные в первые часы с момента ангинозного приступа достаточно условно могут быть отнесены к разряду « ранних диагностических критериев » острого инфаркта миокарда .
Ранние изменения ЭКГ подразделяются на признаки ишемии и повреждения . При ишемии миокарда изменяется зубец Т . Если очаг ишемии находится в субэндокардиальных слоях миокарда , то замедление 3-й фазы реполяризации приводит к нарастанию амплитуды и продолжительности зубца Т , который в прямых отведениях становится высоким , заостренным . Реципрокные признаки проявляются уменьшением амплитуды зубца Т . Прямые признаки субэпикардиалъной и трансмуральной ишемии заключаются в формировании отрицательного зубца Т . Реципрокные признаки проявляются увеличением амплитуды положительного зубца Т . Основными признаками повреждения миокарда являются изменения сегмента ST . При повреждении во 2-й фазе реполяризации возникает разность потенциалов между патологическим очагом и здоровым миокардом . Ток повреждения направлен к патологическому очагу и вызывает смещение сегмента ST относительно изолинии .
При локализации участка повреждения в субэндокардиальных слоях в прямых отведениях регистрируется горизонтальное , косонисходящее или корытообразное смещение сегмента ST ниже изолинии . Диагностически значимой считается депрессия сегмента ST не менее 1 мм в отведениях от конечностей и на 2 мм в грудных отведениях . Реципрокные изменения при субэндокардиальном повреждении обычно не выражены .
Локализация патологического очага в субэпикардиальных слоях приводит к подъему сегмента ST над изолинией . Подъем сегмента ST сначала , как правило , горизонтальный , а затем выпуклый и имеет диагностическое значение , если равен или больше 1 мм . Реципрокные изменения проявляются депрессией сегмента ST . Аналогичные признаки наблюдаются на ЭКГ при трансмуральном повреждении , которое встречается значительно чаще изолированного субэпикардиального .
Возникает ряд методических трудностей при оценке нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков , проявляющихся изменениями конфигурации и смещением сегмента ST , амплитуды , полярности и формы зубца Т . Главная трудность состоит в том , что нарушения процессов реполяризации миокарда весьма сложно верифицировать , то есть установить истинные причины , приводящие в каждом конкретном случае к изменениям конечной части комплекса QRST , поэтому имеют значение ранние признаки изменения сердечной мышцы , ее регуляции и метаболизма . Эти изменения ЭКГ могут разрешаться без формирования некроза как вследствие проводимой ( прежде всего реперфузионной ) терапии , так и спонтанно .
Следует также отметить и тот факт , что ранние проявления инфаркта миокарда , выявляемые посредством электрокардиографии , могут искажаться другими патологическими процессами , проявляться не сразу , а спустя более или менее продолжительное время от начала ангинозного приступа . Обнаружение патологических зубцов Q и уменьшение амплитуды зубцов R наряду с повышением миокардиальных ферментов свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов .
Оценивая зубцы Q , необходимо принимать во внимание глубину , ширину , отведения , в которых они имеются , возраст больного и клинические проявления . При определенной ситуации зубец Q является специфическим маркером некроза участка миокарда . В норме продолжительность зубца Q меньше 0,03 с , глубина меньше 3 мм , за исключением aVR-отведения . Возможно обнаружение глубокого ( до 6-7 мм ) зубца Q позиционного характера в III отведении , но при этом продолжительность его меньше 0,03 с .
Патологические зубцы Q , вызванные некрозом миокарда , обнаруживаются как минимум через 2 часа и максимум через 24 часа после появления клинических симптомов острого инфаркта миокарда . Зубцы Q острого инфаркта всегда сочетаются с патологическим подъемом сегмента ST . Подъем сегмента ST и наличие зубца Q в двух и более отведениях у пациента с острым дискомфортом за грудиной помогают поставить диагноз острого инфаркта миокарда .
— Таким образом , ЭКГ является ведущим методом в диагностике острого инфаркта миокарда ? Применяется ли данный метод для дифференциальной диагностики патологий ?
— На основании ЭКГ-критериев различают трансмуральный ( с комплексом QS ) с некрозом всей толщи миокарда , крупноочаговый ( с патологическим зубцом Q ) – сохранная часть миокарда приводит к образованию зубца г с меньшей , чем исходная , амплитудой , интрамуральный ( с элевацией сегмента ST с некрозом в толще миокарда ), субэндокардиальный ( с депрессией сегмента ST с некрозом субэндокардиальной зоны миокарда ) и мелкоочаговый ( с изменениями зубца Т ) инфаркт миокарда . Если диагноз инфаркта миокарда трансмурального , крупноочагового ставится на основании обнаружения патологического зубца Q , то верификация инфаркта миокар-
12 Медицинский журнал « Дело Жизни »