ДИАГНОСТИКА да без патологического зубца Q ( интрамурального , субэндокардиального и мелкоочагового ) требует поиска биомаркеров некроза , достигших диагностически значимых концентраций .
Однако нельзя не отметить и тот факт , что при некоторых заболеваниях на ЭКГ регистрируется патологический зубец Q , ничего общего не имеющий с некрозом . Возникает вопрос : как же можно дифференцировать и исключить коронарный генез патологического зубца Q при этих заболеваниях ? Так , прежде всего при тромбоэмболии легочной артерии . Помимо сходства клинической картины , при ТЭЛА на ЭКГ регистрируется патологический Q в III , аVFотведениях , а в грудных отведениях изменение зубца Т .
Но как раз это сочетание – одновременно признаки острого инфаркта нижней локализации и изменение процессов реполяризации передней стенки – настораживает , и вызывает сомнение возможность развития патологического процесса в противоположных стенках левого желудочка , кровоснабжаемых разными коронарными артериями . Также при ТЭЛА на ЭКГ выявляются признаки острой перегрузки правого желудочка . Отсюда и синдром QШ S1 , специфичный для ТЭЛА .
Кроме того , асимметричное утолщение межжелудочковой перегородки при гипертрофической кардиомиопатии часто приводит к формированию глубоких зубцов Q в Ш , аVF , V5-V6 . Но при этом ширина зубца Q не превышает 0,03 с . Помогает дифференцировать с инфарктом миокарда обнаружение высокой амплитуды зубца R в V1 , подтверждающее именно увеличение потенциала перегородки и , соответственно , проекцию его на левые грудные отведения глубоким Q зубцом .
,,
Значение электрокардиографических данных в распознавании инфаркта миокарда трудно переоценить , по большому счету , до сих пор отсутствует какой-либо другой метод , который бы конкурировал с ЭКГ в диагностике ранних проявлений изменения
,, метаболизма миокарда в ответ на нарушение коронарного кровотока
Существенные затруднения возникают и при концентрической гипертрофии левого желудочка с замедлением проведения возбуждения по межжелудочковой перегородке , так называемом QS-типе гипертрофии , поскольку при этом QS регистрируется в передних грудных отведениях . Нередко с целью исключения инфаркта миокарда приходится определять биомаркеры некроза и проводить эхокардиографическое исследование .
Известно , что отрицательная дельта волна при WPW синдроме симулирует патологический зубец Q , и , соответственно , ошибочно может быть диагностирован инфаркт миокарда . Решающим в этой ситуации , конечно , является укорочение РQ-интервала , анамнез .
Необходимо отметить и другие случаи появления на ЭКГ патологического зубца Q , не связанного с инфарктом . Это опухоли и травмы сердца . Тщательное изучение анамнеза , отсутствие какой-либо динамики , напротив , связь с травмой грудной клетки и , наконец , эхокардиоскопия помогут разобраться с истинной патологией .
— В каком случае надо снимать дополнительные отведения ЭКГ и какие ?
— При снятии ЭКГ в стандартных 12 отведениях обнаруживаются прямые признаки патологии передней , передне-перегородочной , боковой и нижней стенок левого желудочка , однако при этом остаются участки , поражения которых либо вообще не отражаются на ЭКГ , либо отражаются только в виде косвенных реципрокных изменений . К таким « немым » для обычной ЭКГ зонам относятся задняя стенка левого желудочка , базальные отделы и правый желудочек . Для распознавания этих локализаций инфаркта миокарда необходимо снимать дополнительные отведения ЭКГ .
Это необходимо , во-первых , в тех случаях , когда после затяжного ангинозного приступа в обычных отведениях изменения отсутствуют . Чтобы не пропустить инфаркт , необходимо такому пациенту регистрировать в V7-V9 грудные отведения на два межреберья выше , дополнительные отведения по Небу , а также правые грудные отведения .
Также электрокардиографическое распознавание инфаркта миокарда затруднено , если у больного имеется блокада ножек пучка Гиса . В силу определенных различий электрофизиологических свойств правой и левой ножек пучка Гиса неоднозначна тактика трактовки ЭКГ . Если блокада правой ножки пучка может иметь функциональный характер , то блокада левой ножки , как правило , имеет органическую природу . Однако сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней верхней ветви левой ножки свидетельствует о коронарном генезе , так как оно обусловлено общностью кровоснабжения . Единственным диагностическим критерием этого сочетания является резкая левограмма на фоне ЭКГпризнаков полной блокады правой ножки пучка Гиса .
Одновременно следует подчеркнуть , что блокады ножек пучка Гиса диагностируются легко , все ЭКГпризнаки достоверные , но при этом блокады значительно затрудняют диагностику очаговых изменений миокарда . Однако острое нарушение метаболизма миокарда в определенной степени может отразиться на ЭКГ-признаках блокады . Так , к примеру , на фоне блокады левой ножки пучка Гиса любой зубец Q в левых отведениях является эквивалентом патологическому Q , ранняя зазубренность в первые 0,03 с зубца R или S , несоответствие конечной части комплекса типу блокады может вызвать подозрение на нарушение метаболизма миокарда . В то же время , если блокада ножек пучка Гиса зарегистрирована на ЭКГ у больного после ангинозного приступа , то отсутствие типичных признаков , считающихся характерными для острого инфаркта миокарда , не дает права врачу исключать этот диагноз .
Эти обстоятельства снижают ценность однократно снятой ЭКГ . Возникает необходимость динамического контроля , также нужно обязательно прибегнуть к определению уровня биомаркеров поражения миокарда в крови . Более того , если блокада ножек пучка Гиса впервые выявлена после приступа болей в груди , это уже само по себе является диагностическим признаком инфаркта миокарда .
Елена Рычкова
№ 1 ( 81 ) 2024 13