ревматология
в котором синтез превалирует до достижения пика костной массы – 25-30 лет, а позднее начинает преобладать процесс резорбции.
Для строения костей очень важен кальций. В организме взрослого человека содержится около 1-1,5 кг этого микроэлемента, почти 99 % – в тканях костей и зубов. Между костной тканью и внеклеточной жидкостью происходит интенсивный обмен кальцием, скорость которого составляет около 500 ммоль / сутки. Кальций в крови находится в связанном состоянии с белками( в основном с альбумином), в виде солей и в ионизированном состоянии.
Только ионизированный кальций метаболически активен, падение его уровня ведет к нарушениям минерализации костей, снижению и утрате мышечного тонуса, повышенной возбудимости и тетаническим судорогам. Уровень кальция контролируется прежде всего паратгормоном( ПТГ) и витамином Д. Тесты для определения уровней ПТГ, витамина Д, общего или ионизированного кальция и альбумина в крови помогают оценить риск развития ОП.
Нарушения процесса костного ремоделирования могут выявляться путем измерения в крови или моче концентрации специфических веществ, которые выделяются клетками костеобразования( остеобластами) и / или клетками, обеспечивающими процесс резорбции( остеокластами). Процесс костеобразования оценивают по продуцируемым остеобластами ферментам( например, костная алкалин фосфатаза) и органическим компонентам костного матрикса( коллаген 1-го типа, остеокальцин и др.).
Остеокальцин( ОК) синтезируется остеобластами и включается во внеклеточный матрикс костной ткани. Часть этого белка проникает в кровь, а его концентрация в сыворотке отражает метаболическую активность остеобластов. Установлено, что при сопряженности резорбции и синтеза костной ткани остеокальцин может считаться адекватным маркером скорости ремоделирования кости, а если резорбция и синтез разобщены – специфическим маркером костеобразования.
Коллаген 1-го типа синтезируется из проколлагена 1-го типа во внеклеточном пространстве под воздействием пептидаз. В результате в кровь высвобождаются карбокси( С)- и амино( N)-концевые пропептиды( P1CP и P1NP). Поскольку P1NP, в отличие от P1CP, в сосудистом русле циркулирует в виде целой молекулы и продуктов ее деградации, считается, что определение этого продукта в крови является более объективным маркером скорости синтеза кости.
Измерение специфических продуктов деградации костного матрикса характеризует скорость резорбции. Определение кальция натощак в утренней порции мочи( соотнесенного с экскрецией креатинина) является самым простым методом оценки этого процесса.
При усиленной костной резорбции возрастает скорость деградации коллагена 1-го типа и, следовательно, увеличивается содержание его фрагментов в крови и моче. В частности интенсивность резорбции может оцениваться по содержанию продуктов деградации коллагена 1-го типа – его С-концевым телопептидам( Beta-Cross laps).
Еще один маркер усиленной резорбции костной ткани – деоксипиридонолин( ДПИД) – является перекрестной пиридиновой связью, присущей зрелому коллагену. Поскольку концентрация ДПИД определяется в моче, необходимо производить пересчет результата на 1 ммоль креатинина.
Эксперты Международного фонда остеопороза( IOF) и Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины( IFCC) документально подтвердили ценность определения таких костных маркеров, как сывороточный P1NP и b-Cross Laps для оценки риска переломов и мониторинга терапии. Эти костные маркеры могут быть информативны задолго до изменения костной массы и полезны для выявления пациентов с высоким риском переломов и отбора пациентов для профилактической терапии.
Оценка показателей костных маркеров позволяет выбрать рациональную терапию благодаря возможности выявлять ОП с высоким костным обменом, при котором высокая резорбция не компенсируется процессом синтеза, а также ОП с низким обменом, когда процесс резорбции находится на нормальном уровне, но имеется снижение процесса костеобразования.
Повышенные уровни костных маркеров коррелируют с потерей костной массы, поэтому их определение позволяет прогнозировать развитие ОП и риск переломов. Оценка биохимических изменений костной ткани является основой быстрого мониторинга специфической терапии.
Определение показателей костных маркеров уже через три месяца после начала лечения дает возможность оценить эффективность препарата и при необходимости заменить его. При этом для диагностики ОП показатели костных маркеров рекомендуется использовать только в сочетании с данными денситометрии.
Лечение ОП может быть направлено на преимущественное подавление резорбции( антирезорбтивная терапия) или на повышение костного метаболизма путем стимуляции костеобразования( терапия анаболиками). В начале лечения необходимо измерение базовых уровней костных маркеров. Первый контрольный тест следует делать через 3 месяца от начала приема препарата.
Снижение концентрации β-Cross Laps в сыворотке крови(> 35-55 %) при антирезорбтивной терапии и / или повышение уровня P1NP(> 40 %) при использовании анаболиков свидетельствует об эффективном лечении, далее рекомендуется поддерживать терапевтический режим и проводить мониторинг каждые 6-12 месяцев. В случае отсутствия изменений костных маркеров можно сделать вывод о неэффективности, недостаточной дозировке назначенных препаратов или отказе пациента их принимать.
Таким образом, костная денситометрия является « золотым стандартом » в диагностике ОП, а определение уровня лабораторных маркеров резорбции и синтеза кости позволяет выявить пациентов с метаболическими нарушениями процессов ремоделирования костной ткани.
Наиболее эффективным методом контроля ОП является сочетание инструментальных и лабораторных методов обследования пациентов, дающее возможность своевременно прогнозировать потерю костной массы, выбирать наиболее эффективный препарат и определять оптимальный уровень его дозировки индивидуально для каждого пациента.
34 Медицинский журнал « Дело Жизни »