неонатОлогия
ниями мозга, которые представлены внутрижелудочковыми, или, правильнее, периинтравентрикулярными кровоизлияниями( ПИВК) и перивентрикулярной лейкомаляцией( ПВЛ), а также их сочетанием. Частота данных повреждений для выживших детей с массой тела менее 1500 г составляет 35-77 % и в значительной степени зависит от срока внутриутробного развития.
Прогностически неблагоприятным последствием массивных ПИВК является гидроцефалия. Примерно в 50 % случаев развивается статическая, или транзиторная, гидроцефалия и в 50 % – окклюзионная постгеморрагическая гидроцефалия. Перивентрикулярная лейкомаляция – повреждение белого вещества головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых желудочков. Наиболее частая локализация ПВЛ наблюдается в области тел, передних и затылочных рогов боковых желудочков мозга. Частота ПВЛ у недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г составляет, по данным разных авторов, от 8 до 55 %.
Недоношенные дети имеют особенности глазного дна, а именно незавершенность васкуляризации сетчатки газа. Эмбриональный рост сосудов сетчатки начинается у зрительного нерва на четвертом месяце гестации и следует от центра к периферии. Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, а свидетельствует о незавершенности ангиогенеза, однако это основной фактор риска развития ретинопатии недоношенных. Суть заболевания заключается в патологической пролиферации новообразованных сосудов сетчатки и следующей за ней пролиферации фиброзной ткани.
Особенностью патологических новообразованных сосудов, отличающей их от нормальных сосудов сетчатки, является экстраретинальный рост( в направлении полости стекловидного тела). Вслед за сосудистым появляется фиброзный компонент пролиферации, являющийся основной причиной тракционных отслоек сетчатки. Заболевание протекает в несколько стадий. Третья стадия ретинопатии является пороговой. При несвоевременной хирургической коррекции( лазерокоагуляции сетчатки) заболевание заканчивается полной отслойкой сетчатки, и в результате ребенок слепнет.
Особенностями желудочно-кишечного тракта являются повышенная проницаемость кишечной стенки( быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь) и снижение ее тонуса( метеоризм, парез кишечника), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы. Это предрасполагает к такому заболеванию, как язвенно-некротический энтероколит, и к функциональным нарушениям: срыгивания, запоры, колики.
Сердечно-сосудистая система характеризуется частым функционированием фетального шунта: артериального( Баталова) протока. Гемодинамически значимый артериальный проток нарушает респираторную адаптацию ребенка, приводит к обеднению кровотока по большому кругу кровообращения и, как результат, к ишемии ЦНС и желудочно-кишечного тракта.
Низкие депо макро- и микроэлементов у недоношенных детей приводят к высокой частоте таких дефицитных состояний, как остеопения и анемия.
― Опишите основные патологии недоношенных детей. Какое влияние на развитие заболеваний у преждевременно родившихся детей оказывают эпигенетические факторы, патологии беременности и неонатальный период?
― Изучение заболеваемости в нашем Центре катамнеза недоношенных на первом году жизни выявило, что все преждевременно рожденные имеют перинатальное поражение ЦНС( с гипертензионно-гидроцефальным синдромом – 7,3 %). Также встречаются такие патологии, как: бронхолегочная дисплазия( 19,3 %), поздняя анемия недоношенных( 22,7 %), функциональные нарушения ЖКТ( 18,7 %), гипотрофия( 11,3 %), врожденные пороки сердца( 2 %), ретинопатия недоношенных после лазерокоагуляции( 26,8 %).
Наибольшая частота патологий выявляется у детей с очень низкой и экстремально низкой массой при рождении. Несомненно, большое значение оказывает патология беременности. Основная роль принадлежит гестозам, инфекционным заболеваниям матери, нейроэндокринной патологии, нарушениям гемостаза. Также на заболеваемость недоношенных оказывает влияние тактика лечения и выхаживания на первых этапах( отделения реанимации и патологии новорожденных): методы респираторной поддержки, длительность кислородотерапии, инфекционный контроль в отделении.
― В чем состоят принципы терапии выявленных патологий недоношенных детей?
― Цель катамнеза в снижении частоты формирования хронических форм заболеваний и уменьшении ранней инвалидности у недоношенных детей, разработке единой комплексной программы наблюдения, оценки динамики и их развития, в методах и сроках реабилитационного лечения. Алгоритм наблюдения в отделении катамнеза включает ежемесячные осмотры врачей-специалистов, мониторирование анализов крови и мочи, проведение электроэнцефалографии, нейросонографии, эхокардиографии и электрокардиографии. Обязательно контролируется соматический статус с учетом наличия рахита и анемии, аллергических состояний, частоты и тяжести простудных заболеваний, вегето-висцеральных расстройств.
Реабилитационные мероприятия на первом году жизни можно разделить на медикаментозные и немедикаментозные. Назначение лекарственных препаратов недоношенным детям на первом году жизни проводится с целью профилактики или лечения анемии и остеопении недоношенных. Для этого используются препараты железа в дозе 2-5 мг / кг, препараты кальция и витамина Д. Медикаментозное ведение детей с бронхолегочной дисплазией на амбулаторном этапе заключается в проведении и контроле базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами( будесонид) и в профилактике вирусных инфекций. Особое место занимает сезонная иммунопрофилактика респираторно-синтициальной инфекции препаратом « Паливизумаб »( синагис). К немедикаментозным реабилитационным мероприятиям для детей первого года жизни относят: лечебный массаж; лечебную гимнастику, тонкий пальцевой тренинг; терапию по Войту; методику Бобат; упражнения в воде и гидромассаж; метод сухой иммерсии; технологию « Сатурн »( эффект невесомости + вибромассаж); лечение « положением »( укладки, туторы, « воротники » и т. д.); светотерапию.
Огромную роль в успехе и эффективности проводимой терапии имеет психологический статус в семье, надежда и уверенность родителей, их взаимопонимание и поддержка. Обучение родителей приемам ЛФК и массажа необходимо для ежедневных и постоянных занятий дома. Восстановительное лечение недоношенного ребенка может быть эффективным в том случае, если оно своевременно начато, адекватно, комплексно и непрерывно.
Эмма Ситдикова
8 Медицинский журнал « Дело Жизни »