Инфектология
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОРЗ
Мамлеев Р . Н . – доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ , врач клинический фармаколог ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ
Рациональная фармакотерапия острых респираторных заболеваний ( ОРЗ ) у детей продолжает оставаться серьезной проблемой , несмотря на большое количество публикаций , наличие современных рекомендаций и руководств , массу посвященных этой теме образовательных семинаров и конференций . Отчасти из-за последних в головах у участников и слушателей возникает некоторая неразбериха : одни « лидеры мнений » ссылаются на рекомендации ВОЗ , другие – на североамериканские рекомендации , третьи – на западноевропейские гайдлайны , и все они неизменно базируются на результатах РКИ .
Следует признать : не все западные рекомендации могут быть легко транслированы на российские реалии . Это обусловлено рядом факторов , и не в последнюю очередь различной эпидемиологической обстановкой в регионах мира . Достаточно познакомиться с « картой гриппа » или базой данных по антибиотикорезистентности на сайте ВОЗ : статистические данные из России побуждают к серьезным раздумьям .
Говоря о лечении ОРЗ , прежде всего встает вопрос об этиотропной терапии . Конечно , подавляющее количество возбудителей ОРЗ – это респираторные вирусы ( грипп , парагрипп , риновирусы , РС-вирусы и т . д .). На этом этапе представляется логичным назначение противовирусных средств , и препараты следует назначать как можно раньше , чтобы максимально ослабить степень репликации вируса и последующую вирусемию . Современная фармакопея включает в себя широкий спектр вирулицидных средств , действующих как напрямую , так и опосредованно , при этом немаловажным является спектр активности препарата . На раннем этапе болезни бывает затруднительно однозначно утверждать , грипп это или нет . Вопрос этот отнюдь не праздный : рекомендуемые ВОЗ при гриппе ингибиторы нейраминидазы высокоэффективны в первые дни заболевания ( при иммунодефиците – дольше , пока продолжается репликация ), но именно в начале заболевания врачу ( как участковому , так и в стационаре ) не всегда очевидна гриппозная этиология инфекции , а ведь на остальные респираторные вирусы ни осельтамивир , ни занамивир не действуют , т . е . это препараты с « узким спектром действия ».
Приходится иметь в виду и профиль безопасности данных лекарств . Гастротоксичность осельтамивира потенцирует рвоту , особенно у малышей с резидуальной энцефалопатией на фоне высокой лихорадки . У подростков актуальны психоневрологические побочные эффекты осельтамивира ( от симптомов токсического энцефалита до суицидальных попыток ). Ингаляционный препарат Занамивир лишен этих нежелательных эффектов и обладает фармакокинетическим преимуществом по сравнению с осельтамивиром , поскольку репликация вирусов гриппа ограничена респираторным эпителием и именно в респираторном тракте создаются максимальные концентрации препарата . Кроме того , по данным ВОЗ , к нему гораздо медленнее формируется резистентность ( по сравнению с осельтамивиром ). В то же время вдыхание занамивира технически возможно только у более старших детей . Также нельзя забывать , что ингаляции мелкодисперсного порошка могут быть опасны для детей с угрозой респираторной обструкции ( описаны случаи смерти детей с бронхиальной астмой на фоне применения занамивира ).
Еще одним препаратом с « узким спектром действия » является римантадин . Сравнительно недавно он рассматривался как наиболее эффективный противогриппозный препарат . Однако пандемия « свиного » гриппа продемонстрировала его резистентность к римантадину . С учетом того , что в структуре сезонных эпидемий гриппа в настоящее время пандемический штамм продолжает играть значительную роль , а грипп В традиционно устойчив к римантадину , назначение этого препарата в эмпирическом режиме может обернуться терапевтической неудачей . Руководство ВОЗ по фармакотерапии пандемического и других вариантов гриппа еще категоричнее : « Амантадин и римантадин неэффективны против всех циркулирующих в настоящее время вирусов ». Римантадин также обладает гастротоксичностью , что немаловажно для маленьких детей с гипертермией . Также нужно помнить о нейротоксичности препарата ( римантадин , как производное адамантана , обладает дофаминергической активностью ), в группу риска входят дети с артериальной гипертензией и судорожным синдромом , особенно это актуально при длительном применении « с профилактической целью ».
Проблема « узкого спектра », то есть отсутствие активности против большого количества возбудителей ОРВИ , а также токсичность применяющихся в настоящее время противогриппозных препаратов побуждают к поиску нетоксичных лекарств с « широким спектром действия », т . е . активных и при гриппе , и при другой этиологии ОРВИ . Сравнительно долго эту нишу занимали интерфероны ( сначала донорский α-лейкоцитарный , а затем и рекомбинантные ), у детей до трех лет они остаются практически безальтернативными препаратами при ОРВИ . Однако если для лечения и постэкспозиционной профилактики эти препараты особых нареканий не вызывают , то при длительной ( сезонной ) профилактике возникают такие проблемы , как угроза сенсибилизации организма ребенка и ослабление синтеза эндогенного интерферона ( по принципу отрицательной обратной биологической связи ). В этом смысле перспективны индукторы интерферона . Один из первых интерфероногенов – тилорон – показал себя высокореактогенным препаратом , однако низкая молекулярная масса способствует его проникновению через гистогематические барьеры . Это обстоятельство может быть полезным при нейроинфекциях , но длительный профилактический или лечебный прием и проникновение тилорона через гематоофтальмический барьер может привести к керато- и ретинопатиям . Позднее был разработан отечественный препарат Кагоцел – высокомолекулярный индуктор интерферона . Доклинические исследования кагоцела показали : препарат обладает высокой интерфероногенной активностью и крайне низкой токсичностью даже при длительном применении в рекомендуемых дозах , что позволило рекомендовать кагоцел с 3-летнего возраста .
Весьма интересен длительный интерфероногенный эффект кагоцела : применение его по схеме « 2 + 5 », т . е . 2 дня приема и последующие 5 дней перерыва , демонстрирует пролонгированный эффект индукции интерферона в терапевтических концентрациях , что особенно актуально для сезонной профилактики гриппа и ОРВИ . Использование кагоцела позволило снизить в несколько раз вероятность вирусной заболеваемости , а при развитии ОРВИ – значительно уменьшить угрозу бактериальной суперинфекции , а значит , минимизировать частоту назначения антибиотиков . Также следует отметить , что при микст-инфекции ( вирусно-бактериальных ОРЗ ) кагоцел может быть назначен одновременно с антибиотиками , поскольку обладает аддитивным эффектом .
46 Медицинский журнал « Дело Жизни »