Инфектология
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОРЗ
Мамлеев Р. Н. – доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, врач клинический фармаколог ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ
Рациональная фармакотерапия острых респираторных заболеваний( ОРЗ) у детей продолжает оставаться серьезной проблемой, несмотря на большое количество публикаций, наличие современных рекомендаций и руководств, массу посвященных этой теме образовательных семинаров и конференций. Отчасти из-за последних в головах у участников и слушателей возникает некоторая неразбериха: одни « лидеры мнений » ссылаются на рекомендации ВОЗ, другие – на североамериканские рекомендации, третьи – на западноевропейские гайдлайны, и все они неизменно базируются на результатах РКИ.
Следует признать: не все западные рекомендации могут быть легко транслированы на российские реалии. Это обусловлено рядом факторов, и не в последнюю очередь различной эпидемиологической обстановкой в регионах мира. Достаточно познакомиться с « картой гриппа » или базой данных по антибиотикорезистентности на сайте ВОЗ: статистические данные из России побуждают к серьезным раздумьям.
Говоря о лечении ОРЗ, прежде всего встает вопрос об этиотропной терапии. Конечно, подавляющее количество возбудителей ОРЗ – это респираторные вирусы( грипп, парагрипп, риновирусы, РС-вирусы и т. д.). На этом этапе представляется логичным назначение противовирусных средств, и препараты следует назначать как можно раньше, чтобы максимально ослабить степень репликации вируса и последующую вирусемию. Современная фармакопея включает в себя широкий спектр вирулицидных средств, действующих как напрямую, так и опосредованно, при этом немаловажным является спектр активности препарата. На раннем этапе болезни бывает затруднительно однозначно утверждать, грипп это или нет. Вопрос этот отнюдь не праздный: рекомендуемые ВОЗ при гриппе ингибиторы нейраминидазы высокоэффективны в первые дни заболевания( при иммунодефиците – дольше, пока продолжается репликация), но именно в начале заболевания врачу( как участковому, так и в стационаре) не всегда очевидна гриппозная этиология инфекции, а ведь на остальные респираторные вирусы ни осельтамивир, ни занамивир не действуют, т. е. это препараты с « узким спектром действия ».
Приходится иметь в виду и профиль безопасности данных лекарств. Гастротоксичность осельтамивира потенцирует рвоту, особенно у малышей с резидуальной энцефалопатией на фоне высокой лихорадки. У подростков актуальны психоневрологические побочные эффекты осельтамивира( от симптомов токсического энцефалита до суицидальных попыток). Ингаляционный препарат Занамивир лишен этих нежелательных эффектов и обладает фармакокинетическим преимуществом по сравнению с осельтамивиром, поскольку репликация вирусов гриппа ограничена респираторным эпителием и именно в респираторном тракте создаются максимальные концентрации препарата. Кроме того, по данным ВОЗ, к нему гораздо медленнее формируется резистентность( по сравнению с осельтамивиром). В то же время вдыхание занамивира технически возможно только у более старших детей. Также нельзя забывать, что ингаляции мелкодисперсного порошка могут быть опасны для детей с угрозой респираторной обструкции( описаны случаи смерти детей с бронхиальной астмой на фоне применения занамивира).
Еще одним препаратом с « узким спектром действия » является римантадин. Сравнительно недавно он рассматривался как наиболее эффективный противогриппозный препарат. Однако пандемия « свиного » гриппа продемонстрировала его резистентность к римантадину. С учетом того, что в структуре сезонных эпидемий гриппа в настоящее время пандемический штамм продолжает играть значительную роль, а грипп В традиционно устойчив к римантадину, назначение этого препарата в эмпирическом режиме может обернуться терапевтической неудачей. Руководство ВОЗ по фармакотерапии пандемического и других вариантов гриппа еще категоричнее: « Амантадин и римантадин неэффективны против всех циркулирующих в настоящее время вирусов ». Римантадин также обладает гастротоксичностью, что немаловажно для маленьких детей с гипертермией. Также нужно помнить о нейротоксичности препарата( римантадин, как производное адамантана, обладает дофаминергической активностью), в группу риска входят дети с артериальной гипертензией и судорожным синдромом, особенно это актуально при длительном применении « с профилактической целью ».
Проблема « узкого спектра », то есть отсутствие активности против большого количества возбудителей ОРВИ, а также токсичность применяющихся в настоящее время противогриппозных препаратов побуждают к поиску нетоксичных лекарств с « широким спектром действия », т. е. активных и при гриппе, и при другой этиологии ОРВИ. Сравнительно долго эту нишу занимали интерфероны( сначала донорский α-лейкоцитарный, а затем и рекомбинантные), у детей до трех лет они остаются практически безальтернативными препаратами при ОРВИ. Однако если для лечения и постэкспозиционной профилактики эти препараты особых нареканий не вызывают, то при длительной( сезонной) профилактике возникают такие проблемы, как угроза сенсибилизации организма ребенка и ослабление синтеза эндогенного интерферона( по принципу отрицательной обратной биологической связи). В этом смысле перспективны индукторы интерферона. Один из первых интерфероногенов – тилорон – показал себя высокореактогенным препаратом, однако низкая молекулярная масса способствует его проникновению через гистогематические барьеры. Это обстоятельство может быть полезным при нейроинфекциях, но длительный профилактический или лечебный прием и проникновение тилорона через гематоофтальмический барьер может привести к керато- и ретинопатиям. Позднее был разработан отечественный препарат Кагоцел – высокомолекулярный индуктор интерферона. Доклинические исследования кагоцела показали: препарат обладает высокой интерфероногенной активностью и крайне низкой токсичностью даже при длительном применении в рекомендуемых дозах, что позволило рекомендовать кагоцел с 3-летнего возраста.
Весьма интересен длительный интерфероногенный эффект кагоцела: применение его по схеме « 2 + 5 », т. е. 2 дня приема и последующие 5 дней перерыва, демонстрирует пролонгированный эффект индукции интерферона в терапевтических концентрациях, что особенно актуально для сезонной профилактики гриппа и ОРВИ. Использование кагоцела позволило снизить в несколько раз вероятность вирусной заболеваемости, а при развитии ОРВИ – значительно уменьшить угрозу бактериальной суперинфекции, а значит, минимизировать частоту назначения антибиотиков. Также следует отметить, что при микст-инфекции( вирусно-бактериальных ОРЗ) кагоцел может быть назначен одновременно с антибиотиками, поскольку обладает аддитивным эффектом.
46 Медицинский журнал « Дело Жизни »